Vom RISG zum GKV-IPReG: Außerklinische Intensivpflege und die Angst vor einer fremdbestimmten Abschiebung aus dem eigenen Haushalt

Der Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) hat es doch wirklich nur gut gemeint: Im August des vergangenen Jahres wurde aus seinem Ministerium berichtet: »Beatmungspatientinnen und -patienten sollen nach dem Krankenhausaufenthalt besser betreut werden … Danach sollen die Qualitätsstandards für die Versorgung von Menschen, die z. B. nach einem Unfall oder aufgrund einer Erkrankung künstlich beatmet werden müssen, erhöht werden.« Um das zu erreichen, habe man den Entwurf eines „Gesetzes zur Stärkung von Rehabilitation und intensiv- pflegerischer Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (Reha- und Intensivpflege-Stärkungsgesetz – RISG)“ vorgelegt. Das hört sich doch alles ganz ordentlich an. Dieser erste Aufschlag wurde hier am 24. August 2019 unter der Überschrift RISGantes Vorhaben: Beatmungspatienten zukünftig (fast) immer ins Heim oder in eine Intensivpflege-WG? Von vermeintlich guten Absichten, monetären Hintergedanken und einem selbstbestimmten Leben detailliert beschrieben – und der Knackpunkt, der verständlicherweise zahlreiche Proteste der Betroffenen und ihrer Organisationen ausgelöst hat, wurde in dem damaligen Beitrag hervorgehoben:

In einem neuen § 37c SGB V (Außerklinische Intensivpflege) sollte dieser Absatz* stehen:

»Der Anspruch auf außerklinische Intensivpflege besteht in vollstationären Pflegeeinrichtungen, die Leistungen nach § 43 des Elften Buches erbringen, oder in einer Wohneinheit … Wenn die Pflege in einer Einrichtung nach Satz 1 nicht möglich oder nicht zumutbar ist, kann die außerklinische Intensivpflege auch im Haushalt oder in der Familie des Versicherten oder sonst an einem geeigneten Ort erbracht werden. Bei der Prüfung der Zumutbarkeit sind die persönlichen, familiären und örtlichen Umstände angemessen zu berücksichtigen; bei Versicherten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr ist die Pflege außerhalb des eigenen Haushalts oder der Familie in der Regel nicht zumutbar.«**

*) § 37c Absatz 2 SGB V nach dem Referentenentwurf eines Gesetzes zur Stärkung von Rehabilitation und intensiv-pflegerischer Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung
(Reha- und Intensivpflege-Stärkungsgesetz – RISG)
, August 2019
**) Hervorhebungen in dem Zitat nicht im Original)

Ein für die Betroffenen überaus RISGantes Unterfangen

Und am Anfang des Referentenentwurfs wurde damals noch in aller Deutlichkeit die Stoßrichtung der gesetzgeberischen Absichten hervorgehoben:

»Die Leistungen der außerklinischen Intensivpflege werden künftig regelhaft in vollstationären Pflegeeinrichtungen, die Leistungen nach § 43 des Elften Buch Sozialgesetzbuch erbringen, oder in speziellen Intensivpflege-Wohneinheiten, die strengen Qualitätsanforderungen unterliegen, erbracht. Die Eigenanteile, die die Versicherten bei der Inanspruchnahme von Leistungen der außerklinischen Intensivpflege in diesen vollstationären Pflegeeinrichtungen zu leisten haben, werden erheblich reduziert. In Ausnahmefällen kann die außerklinische Intensivpflege auch im Haushalt des Versicherten oder sonst an einem geeigneten Ort erbracht werden.« (S. 3 des Referentenentwurfs; Hervorhebungen nicht im Original).

Sollte es etwa in Wirklichkeit (wieder einmal) um monetäre Interessen gehen? Darauf deutete dieser Passus in den Erläuterungen am Anfang des Referententwurfs hin:

»Durch Verbesserungen der Qualität im Bereich der außerklinischen Intensivpflege verbunden mit einer regelhaften Leistungserbringung in vollstationären Pflegeeinrichtungen oder in speziellen Intensivpflege-Wohneinheiten können der gesetzlichen Krankenversicherung bei voller Jahreswirkung Einsparungen in einem mittleren dreistelligen Millionenbetrag entstehen.« (S. 3)

Und in der Begründung wurde dann auf S. 16 ausgeführt: »Die ambulante Versorgung, insbesondere in der eigenen Häuslichkeit der Pflegebedürftigen, erfordert wesentlich größere personelle und finanzielle Ressourcen als die Versorgung in vollstationären Einrichtungen.«

Aber der Minister hat doch zugehört und das geplante Gesetz nachgebessert zum GKV-IPReG, mit dem alles wieder gut wird. Oder doch nicht?

Die Proteste der Betroffenen und ihrer Organisationen hat aber zwischenzeitlich – scheinbar – gefruchtet, worüber hier in dem Beitrag Ein entschärftes RISGantes Vorhaben? Das geplante außerklinische Intensivpflege-Gesetz wird nach Protesten (scheinbar) nachgebessert: Vom RISG zum GKV-IPREG vom 16. Dezember 2019 berichtet wurde:

Neustart für umstrittenes Reha-Gesetz, so beispielsweise die „Ärzte Zeitung“: »Nach der Kritik an dem im August erstmals vorgelegten Entwurf soll nun die Pflicht für Beatmungspatienten gestrichen werden, sich stationär versorgen zu lassen. Wer außerklinische Intensiv-Leistungen erhält, soll Bestandsschutz genießen.« Und an anderer Stelle heißt es: »Der Gesundheitsminister entschärft das Intensivpflegegesetz: Stationäre Versorgung soll nicht mehr Vorrang haben. Jeder Fall wird geprüft«, so Barbara Dribbusch unter einer Überschrift, mit der offensichtlich Skepsis ausgedrückt werden soll, ob wir denn wirklich eine grundsätzliche Umkehr des Ministeriums verbuchen können: Spahn rudert vorsichtig zurück: »Der Vorrang der stationären Pflege für Beatmungspatienten soll aus dem Referentenentwurf des Gesetzes zur Stärkung der Intensivpflege wieder gestrichen werden, bestätigte am Freitag das Gesundheitsministerium. Damit können BeatmungspatientInnen wie bisher auch mit Hilfe von ambulanten Pflegekräften rund um die Uhr zuhause betreut werden.«

Aber statt nun beruhigt in die Weihnachtsferien gehen zu können, wurde in dem Beitrag eine mehr als ernüchternde Botschaft präsentiert: „Die besonders aufwändige Intensivpflege in der eigenen Häuslichkeit bleibt weiterhin möglich“, heißt es in einer Erklärung Jens Spahns. Darüber werde allerdings „im Einzelfall“ entschieden.

Dass das kein Sprung aus dem geplanten Systemwechsel war, wurde bereits im vergangenen Jahr erkannt:

»Der neue Gesetzentwurf zur Intensivpflege trifft auf Kritik. Gesundheitsminister Spahn versucht abzuwiegeln, Betroffene bleiben aber misstrauisch«, so Barbara Dribbusch unter der Überschrift Worte, die Angst machen. Was stört die Betroffenen nun?

»Es ist ein Wort, das die Be­troffenenverbände auf die Barrikaden treibt: „angemessen“. Wünschen der Schwerstkranken, zu Hause versorgt zu werden, ist zu entsprechen, „soweit sie angemessen sind und die medizinisch-pflegerische Versorgung an diesem Ort sichergestellt ist“ … Misstrauisch stimmt, dass die Prüfungen vor Ort, welche Versorgung angemessen ist, laut Gesetz künftig die Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) vornehmen sollen … „Das Problem liegt im Wort ‚angemessen‘“, sagt die behindertenpolitische Sprecherin der grünen Bundestagsfraktion, Corinna Rüffer, „angemessene Wünsche sind Wünsche, die keine unverhältnismäßigen Mehrkosten verursachen“.«

Nach einer detaillierten Analyse des neuen Gesetzentwurfs wurde hier im Dezember des vergangenen Jahres bilanziert: Ein »Gesamtfazit muss zu dem Prüfergebnis kommen: Eine wirkliche, also inhaltlich substanzielle Umkehr bei dem, was mit dem RISG auf den Weg gebracht werden sollte, im nunmehr „neuen“ GKV-IPREG im Sinne einer Verankerung von Wahlfreiheit, ist nicht zu erkennen. Auch die Gleise, die mit dem neuen Entwurf verlegt werden sollen, führen in eine andere Welt.«

Der Systemwechsel ante portas – wenn nicht noch die Notbremse gezogen wird

Zwischenzeitlich wurden wir bekanntlich vor allem durch die Corona-Krise in Beschlag genommen und man hätte auf den Gedanken kommen können, das Thema wird erst einmal auf Halde gelegt. Dem ist aber nicht so. Erneut werden wir in diesen Tagen mit solchen (zugespitzten) Schlagzeilen konfrontiert: Schwerkranke sollen in Heime gezwungen werden, so hat Ruth Schneeberger ihren Artikel überschrieben. Denn das als Entwurf vorliegende IPReG wurde weiter durch die parlamentarischen Mühlen getrieben und soll nun verabschiedet werden. Und Schneeberger weist auf die offizielle Begründung für die Reform der außenklinischen Intensivpflege hin:

»Begründet wird das mit Berichten über kriminelle Pflegedienste. Der Hintergrund: Intensivpflegedienste können pro Patient und Monat bis zu 25.000 Euro mit der Kasse abrechnen. Das liegt daran, dass eine 24-Stunden-Versorgung für einen schwerstkranken Patienten besonders viel und besonders gut geschultes Personal vorhalten muss. Doch wie in der regulären ambulanten Pflege häuften sich zuletzt kriminelle Machenschaften in Form von Abrechnungsbetrug. Da Intensivpatienten extrem vulnerabel sind und die Tricks der Pflegedienste hier außerdem finanziell stark zu Buche schlagen, erscheint ein Eingreifen der Politik eigentlich sinnvoll.«

Allerdings legt sie den Finger auf eine offene Wunde: »Jens Spahn aber verschärfte nicht etwa die Kontrollen, sondern schob den Patienten den schwarzen Peter zu: Wenn diese nicht angemessen zuhause versorgt werden könnten, müsse ihre Unterbringung stattdessen in Heimen erfolgen, wo besser kontrolliert werden könne. Das war 2019. Seitdem fragen sich die Pflegekräfte und mit ihren rund 19.000 Patienten, die zum allergrößten Teil beatmet werden müssen: Wie soll das funktionieren? Denn es sind ja gerade die Heime, die händeringend nach Personal suchen … Viele Heime sind überfordert, manche müssen Stationen schließen, verhängen Aufnahmestopps. In diese Einrichtungen sollen nun zusätzlich Patienten einziehen, die noch viel mehr Versorgung benötigen? Wer soll das leisten und wie?«

Nun gab es am 17. Juni 2020 eine öffentliche Anhörung im Gesundheitsausschuss des Bundestags. Das Parlament selbst berichtete darüber unter der Überschrift: Experten sor­gen sich vor Fremd­be­stimmung in der In­tensiv­pflege. »Die fünf Fachverbände für Menschen mit Behinderung äußerten sich besorgt. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege bleibe für Menschen mit Intensivpflegebedarf nicht uneingeschränkt erhalten. Dem Wunsch nach Betreuung im eigenen Haushalt werde nur entsprochen, wenn die häusliche Versorgung tatsächlich und dauerhaft sichergestellt werden könne. Sei dies aufgrund des Pflegekräftemangels nicht der Fall, sei der Anspruch von Versicherten mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege faktisch wertlos.«

Aber angeblich sind doch die Proteste und zahlreichen Einwände gegen den ursprünglichen Gesetzentwurf aufgegriffen worden und der Entwurf sei sogar noch kurz vor der letzten Runde im Sinne der Kritik der Betroffenen und ihrer Verbände nachgebessert worden. Schauen wir also in das nun vorliegende Original, über das abgestimmt werden soll:

➔ Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung
(Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG), Bundestags-Drucksache 19/19368 vom 20.05.2020

Und dort findet man auf den S. 7-9 den neuen § 37c SGB V (Außerklinische Intensivpflege). Hat sich was geändert?

Der erste Satz dieses Paragrafen lautet so: »Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben Anspruch auf außerklinische Intensivpflege.« Und dann kommt der entscheidende Passus am Anfang von Absatz 2:

»Wünschen der Versicherten, die sich auf den Ort der Leistung nach Satz 1 richten, ist zu entsprechen, soweit die medizinische und pflegerische Versorgung an diesem Ort tatsächlich und dauerhaft sichergestellt werden kann. Dabei sind die persönlichen, familiären und örtlichen Umstände zu berücksichtigen. Die Feststellung, ob die Voraussetzungen nach Absatz 1 und den Sätzen 1 bis 3 erfüllt sind, wird durch die Krankenkasse nach persönlicher Begutachtung des Versicherten am Leistungsort durch den Medizinischen Dienst getroffen. Die Krankenkasse hat ihre Feststellung jährlich zu überprüfen und hierzu eine persönliche Begutachtung des Medizinischen Dienstes zu veranlassen. Liegen der Krankenkasse Anhaltspunkte vor, dass die Voraussetzungen nach Absatz 1 und den Sätzen 1 bis 3 nicht mehr vorliegen, kann sie die Überprüfung nach Satz 5 zu einem früheren Zeitpunkt durchführen.« (Hervorhebungen nicht im Original)

Der Schlüssel für eine kritische Interpretation des nur leicht modifizierten Gesetzentwurfs ist die Formulierung, dass dem Wunsch der Betroffenen nach einer Versorgung im eigenen Haushalt zu folgen ist, »soweit die medizinische und pflegerische Versorgung an diesem Ort tatsächlich und dauerhaft sichergestellt werden kann.«

Was bedeutet das? Der Leistungsberechtigte hat im Rahmen einer Überprüfung des MDK in der eigenen Häuslichkeit nachzuweisen, dass die Leistungserbringung in der erforderlichen Qualität auch erbracht werden kann.

»Die Last des Nachweises der Möglichkeit einer dauerhaften Sicherstellung in der eigenen Wohnung, verschiebt die Beratungsverpflichtung, die Unterstützungsnotwendigkeit und den Versorgungsauftrag in unzulässiger Weise von der verpflichteten Krankenkasse auf den/die Leistungsempfänger«, so Horst Frehe von der Interessenvertretung Selbstbestimmt Leben in Deutschland – ISL in seiner Stellungnahme als Einzelsachverständiger bei der Anhörung des Gesundheitsausschusses am 17. Juni 2020.

Auch der Sozialverband VdK hat in seiner Stellungnahme (S. 6) diesen Punkt aufgegriffen: »Der Sozialverband VdK fordert eine Klarstellung im Gesetz: Auch im Falle der Versorgung in der eigenen Wohnung liegt die Verantwortung für die Versorgung bei der Krankenkasse und diese kann nicht einfach auf die Möglichkeit der Versorgung in einer Einrichtung verweisen. Der Sozialverband VdK fordert, dass die Einrichtungen, inklusive Wohngemeinschaften, nachweisen müssen, dass sie eine tatsächliche und dauerhafte Versorgung gewährleisten können.«

Horst Frehe hat in seiner Stellungnahme diesen konkreten Änderungsvorschlag gemacht:

»Das Wunsch- und Wahlrecht sollte unabhängig von dieser Nachweispflicht formuliert werden. Gleichwohl ist eine regelmäßige Überprüfung der Qualität der Versorgung und Beratung zu deren Verbesserung sehr sinnvoll.« Und dann kommt dieser Formulierungsvorschlag von ihm:

„Wünschen der Versicherten, die sich auf den Ort der Leistung richten, ist zu entsprechen. Der Medizinische Dienst überprüft auf Veranlassung der Krankenkasse jährlich durch persönliche Begutachtung, ob die medizinische und pflegerische Versorgung am Ort der Leistungserbringung tatsächlich und dauerhaft sichergestellt ist. Dabei sind die persönlichen, familiären und örtlichen Umstände zu berücksichtigen. Kommt der Medizinische Dienst zu dem Ergebnis, dass die medizinische und pflegerische Versorgung nicht tatsächlich und dauerhaft sichergestellt ist, schafft die Krankenkasse Abhilfe am Ort der Leistungserbringung. Die Versicherten erhalten das Ergebnis der Prüfung zur Kenntnis. Liegen der Krankenkasse Anhaltspunkte vor, dass die medizinische und pflegerische Versorgung nicht tatsächlich und dauerhaft gewährleistet ist, kann sie die Überprüfung nach Satz 3 zu einem früheren Zeitpunkt veranlassen. Die Leistung an einem Leistungsort kann versagt und der oder die Versicherte auf Leistungen an einem anderen Ort verwiesen werden, wenn das erforderliche Einverständnis zum Betreten des Wohnraums der oder des Versicherten durch die oder den Versicherten oder durch eine andere in Bezug auf den Wohnraum berechtigte Person nicht erteilt wird und dadurch die Überprüfung der Qualität der Leistung nicht möglich ist.“

Wir dürfen gespannt sein, ob die zahlreichen kritischen Stellungnahmen zu diesem wirklich wunden Punkt noch aufgegriffen werden – oder nicht.