Entleerte Krankenhäuser, verloren gegangene Patienten, eine Leere-Betten-Prämie mit Durchschnittsproblem und die Vor-Corona-Strukturprobleme erneut in Sicht

Eine bittere Erfahrung der vergangenen Wochen lautet: Es ist leichter, eine ganze Volkswirtschaft runterzufahren, als sie dann wieder und vor allem schnell in Gang zu bringen. Das gilt auch für viele kleinere Systeme. Beispielsweise für die Krankenhäuser in unserem Land. Die standen ja am Anfang der Pandemie im Mittelpunkt der ununterbrochenen Corona-Berichterstattung. Der Lockdown und die Bereitschaft der Bevölkerung, sich dem unterzuordnen, wären ohne die Bilder aus den Kliniken in Bergamo und den Berichten aus Frankreich nicht so friktionslos realisierbar gewesen. Und in der ersten Phase der gesellschaftlichen Runterfahrens war die Angst vor einer Überlastung der Krankenhäuser mit den Händen zu greifen gewesen und der Anstieg der Kurven gab auch allen Anlass dafür.

Bis zum Ausbruch der Corona-Krise stand eine seit Jahren laufende Debatte über angeblich „zu viele“ Krankenhäuser, über fehlendes Personal vor allem im Pflegebereich, über ein fallpauschalierendes Vergütungssystem mit zahlreichen Anreizen, aus monetären Motiven bestimmte Eingriffe besonders häufig zu machen auch jenseits der tatsächlichen Notwendigkeit, zugleich aber auch aus anderen Bereichen wie der Versorgung kranker Kinder oder der Geburtshilfe zu flüchten, weil die sich nicht mehr „rechnen“, im Mittelpunkt der gesundheitspolitischen Auseinandersetzungen. Und dann war von einem Moment auf den anderen alles anders. Vollbremsung im bislang normalen Krankenhausbetrieb. Die Kliniken sollten sich vorbereiten auf eine große Zahl an Covid-19-Patienten.

Hinterher ist man immer schlauer. Heute können wir sagen, dass das hochkomplexe System der Krankenhausversorgung in kürzester Zeit auf die Bewältigung der damals erwarteten Welle an behandlungsbedürftigen Patienten umgestellt werden konnte, dass das angestrebte Hochfahren der Kapazitäten für eine intensivmedizinische Behandlung gelang. Ein solcher Kraftakt bleibt naturgemäß nicht ohne „Kollateralschäden“. Denn das konnte nur geleistet werden, in dem man am Anfang vollständig aus der Normalität der durchgetakteten Abläufe der als erlösoptimierende Wirtschaftsbetriebe aufgestellten Kliniken ausgebrochen ist. Die Krankenhäuser wurden vom Bundesgesundheitsminister aufgefordert, auf alle nicht zwingend erforderlichen Operationen und andere Behandlungen zu verzichten, um genügend Ressourcen für die von vielen Seiten erwartete Notlage zur Verfügung zu haben. Und auch das wurde von den Kliniken umgesetzt.

Als man in den Krisenbewältigungsmodus gewechselt ist, war allen Beteiligten klar, dass das bestehende System der Finanzierung der Krankenhäuser im Grunde außer Kraft gesetzt werden musste, denn ein durchgängig fallpauschalierendes System macht nur Sinn, wenn „der Laden läuft“ und man den notwendigen Umsatz aus den Fällen in Verbindung mit deren Fallschwere machen kann. Insofern war klar, dass man den Kliniken unter die Arme greifen muss, um die erwartbar fehlenden Einnahmen durch die wegfallenden Behandlungen zu kompensieren. Ansonsten wären die Krankenhäuser innerhalb kürzester Zeit pleite.

Vor diesem Hintergrund haben sich Bundesregierung, Krankenkassenverbände und Kliniken in der zweiten Märzhälfte darauf verständigt, die Krankenhäuser durch Zusatzentgelte und eine Vorhaltepauschale für jedes frei gehaltene Bett am Netz zu halten. Es wurde vereinbart, eine pauschale Tagespauschale von 560 Euro für jedes im Vergleich zu den Belegungszahlen von 2019 frei gehaltene Bett zu zahlen.

»Rund 2,5 Milliarden Euro sollte die Bettenprämie zunächst kosten. Tatsächlich hat das Bundesamt für Soziale Sicherung bereits bis 15. Juni den für die Verteilung zuständigen Bundesländern 5,33 Milliarden Euro überwiesen. Dazu kommen 520 Millionen Euro für zusätzliche Intensivbetten. Bis Ende September, wenn die Regelung ausläuft, könnten daraus 11,5 Milliarden Euro werden«, so Peter Thelen in seinem Artikel Wohin fließt das Geld für leere Klinikbetten? Er weist auch darauf hin, dass es bereits am Anfang hinsichtlich der Regelung Kritik gab: »Die Regelung sei zu pauschal, hieß es. Die … vereinbarten 560 Euro für jedes im Vergleich zu den Belegungszahlen von 2019 frei gehaltene Bett werde zu teuren Mitnahmeeffekten führen, warnten etwa die Grünen.«

➔ Wo ist das Geld geblieben? Hat es geholfen? Das sind berechtigte Fragen. Peter Thelen weist in seinem Artikel auf einige Ungereimtheiten hin, die es verunmöglichen, die Fragen auch korrekt beantworten zu können: »In den meisten Bundesländern ist keine Evaluation geplant. Auch eine Herausgabe der Daten an die für die Klinikvergütungen zuständigen Landesverbände der Krankenkassen ist nicht vorgesehen. In der dazu mit dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) geschlossenen Vereinbarung ist nur geregelt, dass die Länder die Daten herausgeben dürfen, aber nicht müssen. Auf die Frage etwa, was Nordrhein-Westfalen über die Verwendung der bisher an die Kliniken des Landes verteilten 1,3 Milliarden Euro wisse, teilte ein Sprecher von Sozialminister Karl-Josef Laumann (CDU) mit: „Hierzu haben wir keine Erkenntnisse“ … „Eine differenzierte Betrachtung der Zahlungsempfänger ist bisher nicht vorgesehen.“ Auch eine Weiterleitung der Daten an die Kassenverbände ist nicht geplant. Das Gleiche in Bayern. Dort prüft die Landesregierung, ob eine Herausgabe datenschutzrechtlich überhaupt möglich ist. Allein Thüringen gehe bislang mit den Daten transparent um, heißt es.« Strukturelle Defizite sind in Bayern und Nordrhein-Westfalen besonders groß, denn nirgends in Deutschland ist die Kliniklandschaft so zerklüftet und dominiert von kleinen Häusern wie in diesen Bundesländern. Von Dirk Janssen, stellvertretender Vorstand des BKK-Verbands Nord-West, kommt daher die gleiche Kritik: „Bei der Entscheidung, eine Freihaltepauschale für alle Krankenhäuser auszuloben, hatte die Politik die schrecklichen Bilder aus Italien vor Augen“, sagt er. „Jetzt zeigt sich aber, dass so starke Fehlanreize gesetzt werden.“ So seien psychiatrische Einrichtungen genauso begünstigt wie Reha-Einrichtungen oder ländliche Krankenhäuser, „die für die Behandlung schwer erkrankter Covid-19-Patienten gar nicht oder wenig geeignet sind“.« Dies habe dazu geführt, dass es für etliche ökonomisch schwach aufgestellte Krankenhäuser günstiger war, gar keine Leistungen zu erbringen, als Patienten zu versorgen.

Mittlerweile hat man auf die Kritik reagiert: »Ab dem 1. Juli wird die Pauschale nun gestaffelt – je nach ihrem Case-Mix erhalten die Kliniken seither zwischen 360 und 760 Euro pro Bett«, berichtet Thelen. Der Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) folgt damit »den Empfehlungen eines Expertenbeirats in seinem Ministerium, der … auf das Covid-19-Krankenhausentlastungsgesetz von Ende März zurückgeht. Das Gremium hatte eine stärkere Ausdifferenzierung der bisher einheitlichen Prämie für vakante Betten vorgeschlagen, um den unterschiedlichen Kosten der Kliniken Rechnung zu tragen. Es war bemängelt worden, dass Maximalversorger wie Universitätskliniken mit der Pauschale nicht auskämen, während kleinere Kreiskrankenhäuser daran noch verdienten«, so Christian Geinitz in seinem Artikel Die Gießkannenförderung der Kliniken wird beendet. »Die Einstufung erfolgt jetzt nach der Bettenzahl der Krankenhäuser, nach der mittleren Verweildauer der Patienten sowie nach der durchschnittlichen Schwere der vollstationär behandelten Erkrankungen gemäß dem so genannten Casemix-Index. Möglich sind Ausgleichszahlungen von 360, 460, 560, 660 oder 760 Euro je Tag und Bett

Die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) begrüßten die Neuerung. „Die Differenzierung der Leerstandsprämie war dringend notwendig, denn eine einheitliche Pauschale für alle Kliniken wurde den wenigsten tatsächlich gerecht“, wird ein Sprecher des GKV-Spitzenverbands zitiert. DKG-Präsident Gerald Gaß nannte Spahns Vorstoß eine „sachgerechte Weiterentwicklung der Finanzierung der Krankenhäuser in der COVID-19-Krise“. Es gebe jetzt einen „differenzierteren Lastenausgleich“, der vor allem Krankenhäuser mit hohen Intensivkapazitäten und teuren Vorhaltekosten stärke.

Wie viele (potenzielle) Patienten sind denn überhaupt von den Kliniken abgewiesen worden oder sind von sich aus weggeblieben?

Nun sind wir an einem Punkt angelangt, an dem es hilfreich wäre, wenn man Zahlen hätte, um wie viele Fälle es hier eigentlich geht. Das eine ist die anekdotische Evidenz, wenn man den Berichten von Pflegekräften oder Ärzten, die in den Kliniken arbeiten, folgt. Dabei wird durchaus davon berichtet, dass es Kliniken gab, in denen das Personal Überstunden abbauen konnte, weil man schlichtweg nichts zu tun hatte. Und wo von Krankenhausverwaltungen berichtet wird, die an dem Zustand der Abschottung möglichst lange festhalten wollten, da sich die Erlössituation mit der Leere-Betten-Prämie besser dargestellt hat als wenn man lebende Patienten behandelt hätte. Auf der anderen Seite erinnert man sich auch an die Aufrufe von Ärzten, doch bitte in de Kliniken zu kommen, wenn man ernsthaft krank sei, denn es wurde befürchtet, dass dringend behandlungsbedürftige Patienten nicht die Hilfe suchen und bekommen, die sie brauchen.

Nun hat das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIDO) die Fallzahl-Rückgänge bei den Krankenhaus-Behandlungen aufgrund des Coronavirus-Lockdowns erstmals auf einer validen bundesweiten Datenbasis untersucht und das hier veröffentlicht:

➔ Christian Günster et al. (2020): WIdO-Report: Entwicklung der Krankenhausfallzahlen während des Coronavirus-Lockdowns. Nach ICD-10-Diagnosekapiteln und ausgewählten Behandlungsanlässen, Berlin: Wissenschaftliches Institut der AOK (WldO), 2020

Der AOK-Bundesverband hat seine Pressemitteilung dazu so überschrieben: Starker Rückgang der Krankenhaus-Fallzahlen durch Coronavirus-Lockdown bei planbaren Eingriffen, aber auch bei Notfällen: »Die Auswertung der Krankenhausfälle der 27 Millionen AOK-Versicherten zeigt, dass es während der Lockdown-Phase im März und April 2020 insgesamt deutliche Fallzahl-Rückgänge von 39 Prozent gegenüber dem Vorjahres-Zeitraum gab. Besonders hohe Rückgänge sind bei planbaren, nicht dringlichen Eingriffen wie Operationen zum Arthrose-bedingten Hüftersatz (minus 79 Prozent) zu verzeichnen. Allerdings zeigen sich auch starke Rückgänge bei der Behandlung von lebensbedrohlichen Notfällen wie Herzinfarkten (minus 31 Prozent) und Schlaganfällen (minus 18 Prozent).«
Während der Lockdown-Phase vom 16. März bis zum 5. April 2020 wurden insgesamt rund 241.000 Fälle von AOK-Versicherten in deutschen Krankenhäusern behandelt. Das waren etwa 157.000 Fälle weniger als im entsprechenden Vorjahreszeitraum. Das Ausmaß der Rückgänge ist regional unterschiedlich und reicht von 34 Prozent in Sachsen bis zu 43 Prozent in Rheinland-Pfalz.

»In einer Detail-Analyse von insgesamt 21 Behandlungsanlässen zeigen sich deutliche Unterschiede zwischen dringlichen, medizinisch notwendigen Behandlungen auf der einen und planbaren, weniger dringlichen Fällen auf der anderen Seite. So gab es beispielsweise bei den Blinddarm-Entfernungen ohne akute Entzündung einen Rückgang von 28 Prozent, während die Zahl Behandlungen von akuten Blinddarm-Entzündungen sogar leicht stieg (plus 8 Prozent). Ein ähnliches Muster zeigt sich bei Krebs-Behandlungen: Die Zahl der operativen Ersteingriffe zur Entfernung eines Tumors in der Brust stieg gegenüber dem Vorjahres-Zeitraum um 11 Prozent, während die nicht dringlichen Eingriffe zur Rekonstruktion der Brust um 76 Prozent zurückgingen. Die Gesamtzahl der vollständigen Gebärmutterentfernungen (Hysterektomien) hat sich nahezu halbiert (minus 48 Prozent), was ausschließlich auf Eingriffe bei gutartigen Veränderungen zurückzuführen war (minus 66 Prozent), während die Eingriffe bei Gebärmutterhalskrebs anstiegen (plus 23 Prozent).«

Interessant ist diese Schlussfolgerung aus den Daten: »Insgesamt zeigt sich in den Daten ein sehr rationales Vorgehen der behandelnden Ärzte in der Phase des Lockdowns: Nicht so dringliche Operationen, zum Beispiel zur Implantation von künstlichen Gelenken, wurden den Vorgaben der Politik entsprechend verschoben, um Kapazitäten für die Behandlung von Covid-19-Patienten freizuhalten. Zugleich wurden aber offensichtlich dringliche und medizinisch notwendige Operationen weiter durchgeführt«, so WIdO-Geschäftsführer Jürgen Klauber.

Die AOK berichtet: »Anlass zur Sorge geben aus Sicht der WIdO-Experten die hohen Fallzahl-Rückgänge bei der Behandlung von Herzinfarkten: Während im Vergleichszeitraum des Vorjahres insgesamt 4.628 Fälle von AOK-Versicherten behandelt wurden, waren es in der Lockdown-Phase nur 3.209 Herzinfarkte (minus 31 Prozent). Ein ähnliches Bild zeigt sich bei Schlaganfällen: Hier sank die Zahl der behandelten Fälle von 6.190 auf 5.046 (minus 18 Prozent). Bei der Behandlung der Vorstufe des Schlaganfalls, der transistorisch-ischämischen Attacke (TIA), zeigt sich in den Daten sogar ein Rückgang von 37 Prozent.«

Es werden verschiedene Arten von Ursachen für die Fallzahl-Rückgänge zur Diskussion gestellt:

➞ Natürlich haben die regulatorischen Vorgaben der Politik wie die Verschiebung von planbaren und weniger dringlichen Behandlungen eine zentrale Rolle gespielt.
➞ Außerdem können epidemiologische Ursachen Bedeutung haben: So ist es beispielsweise möglich, dass es eine Reduktion der Herzinfarkt-Inzidenz infolge der Maßnahmen zu Eindämmung der Coronavirus-Pandemie gab. Denkbar ist beispielsweise ein Absinken des allgemeinen Stresslevels durch Homeoffice und Kurzarbeit oder die Reduzierung von Herzinfarkten durch extreme körperliche Belastung beim Sport.
➞ Weitere Ursachen können aber auch in individuellen Beweggründen wie der Furcht der Menschen vor einer Corona-virus-Infektion gesucht und gefunden werden.
➞ Zudem sind auch ökonomische Anreize der 560-Euro-Tagespauschale für leer bleibende Krankenhausbetten nicht auszuschließen.

Laut der Analyse erreichten die Fallzahlen in der zweiten Aprilwoche ihren Tiefststand. Seither steigen sie wieder.