Alle Beiträge von Stefan Sell

Krankenhäuser zwischen Volksbegehren gegen den Pflegenotstand und unsicheren Pflegebudgets im kommenden Jahr

In Hamburg ist man bereits gegen die gerichtliche Wand gelaufen – gemeint ist der Hamburger Volksentscheid gegen Pflegenotstand und für eine gute Versorgung im Krankenhaus. Die Volksinitiative hatte im März 2018 die nötige Zahl an Unterstützern zusammenbekommen. Eine erste Vorlage wurde von der Bürgerschaft allerdings nicht als Gesetz verabschiedet. Deshalb beantragten die Initiatoren im Oktober 2018 die Durchführung des Volksbegehrens mit einem überarbeiteten Gesetzentwurf, den sie im Dezember nochmals änderten. Nach Angaben der Initiative fehlen in den Krankenhäusern der Stadt etwa 2.500 Pflegekräfte. Weil er den Antrag für unzulässig hielt, hatte der rot-grüne Senat Ende 2018 das Verfassungsgericht angerufen.

Aber Anfang Mai 2019 wurde dann das hier aus der Hansestadt bekannt: Verfassungsgericht stoppt Pflege-Volksbegehren: »Das Hamburgische Verfassungsgericht hat das Volksbegehren gegen den Pflegenotstand für unzulässig erklärt … Die Richter begründeten ihre einstimmige Entscheidung unter anderem mit formalen Gründen: Nach ihrer Überzeugung wurde das Volksbegehren zu stark überarbeitet. Auch inhaltlich verwarf das Verfassungsgericht das Volksbegehren – zum Beispiel, weil es nicht nur mehr Pflegepersonal, sondern auch mehr Reinigungspersonal in Krankenhäusern forderte. Dieses Verknüpfen von zwei Forderungen sei nicht erlaubt. Und noch in einem weiteren, entscheidenden Punkt verwarfen die Richter das Volksbegehren: In erster Linie sei der Bund zuständig, Hamburg könne nicht im Alleingang über die Personalausstattung von Kliniken entscheiden.«

»Von einem „Schlag ins Gesicht der Bevölkerung und der Beschäftigten in den Krankenhäusern“ sprach Kirsten Rautenstrauch nach dem Urteil. Ihre Mitstreiterin Regina Jürgen sagte: „Die Kaltherzigkeit, die aus diesen Begründungen spricht, schockiert mich.“ Tief enttäuscht zeigten sich die beiden Pflegerinnen und Mit-Initiatorinnen des „Hamburger Bündnis für mehr Personal im Krankenhaus“ nach der Entscheidung des Hamburgischen Verfassungsgerichts«, berichtet Marc Hasse in seinem Artikel Pflege-Volksbegehren abgelehnt: „Schlag ins Gesicht“. Und er verweist auf eine zentrale Begründung der Landesrichter, den Verfassungsgerichtspräsidenten Friedrich-Joachim Mehmel zitierend: »Die Regelungen, die der Bund zuletzt zur Bemessung des Pflegepersonals getroffen habe, seien „erschöpfend“, sagte Mehmel. „Die Länder sind nicht berechtigt, eine konkurrierende Gesetzgebungskompetenz dort in Anspruch zu nehmen, wo sie eine – abschließende – Bundesgesetzgebung für unzulänglich und deshalb reformbedürftig halten.“«

Nun haben sich zwischenzeitlich am anderen Ende des Landes ebenfalls Menschen auf den Weg gemacht, Maßnahmen gegen den Pflegenotstand in den Krankenhäusern einem Volksbegehren zuzuführen. In Bayern gibt es das Volksbegehren „Stoppt den Pflegenotstand“ an Bayerns Krankenhäusern. Zu den Initiatoren des Volksbegehrens gehören neben der Linken auch SPD, Grüne, Gewerkschaften und Verbände von Ärzten und Pflegekräften. Noch nie in der bayerischen Geschichte war ein Volksbegehren in der ersten Phase so erfolgreich: In nur zwei Monaten haben sich mehr als 100.000 Bürger in die Unterschriftenlisten des Volksbegehrens „Stoppt den Pflegenotstand“ eingetragen. Der wirkliche Bedarf soll bestimmen, wie viele Pflegekräfte eine Station braucht, so die Idee hinter dem Volksbegehren. »Krankenhäuser sollen verpflichtet werden, über ein System zu ermitteln, wie viele Pflegekräfte notwendig sind. Bürokratischer Mehraufwand wäre das den Initiatoren zufolge nicht, da das System schon jetzt in vielen Häusern verwendet werde. Ob sie die Vorgaben einhalten, müssten die Kliniken dann der Staatsregierung berichten. Ist das nicht der Fall, müssten sie einen Plan präsentieren, wie sie die notwendige Zahl an Pflegekräften erreichen könnten«, so Lisa Schnell in ihrem Artikel Gericht entscheidet über Pflege-Volksbegehren. Der Bedarf an mehr Pflegekräften wird dann mit solchen Beispielen illustriert:

»Martina Burer muss gar nicht viel erzählen, es reichen ein paar Zahlen: 46 und zwei etwa. 46 Patienten hat sie bei sich auf der Geriatrie, wo die alten Menschen behandelt werden. Und in der Nacht genau zwei Pfleger, die sich um sie kümmern. Ein Pfleger auf 23 Patienten, das macht: ein Riesenproblem. So lässt sich in Schnellform zusammenfassen, was Burer „Pflegenotstand“ nennt.« Und dann berichtet die 26-Jährige, die in einer Uniklinik in Bayern arbeitet und in Wirklichkeit anders heißt, von typischen Missständen, in diesem Fall von einer Nachtschicht: »Die Ausgangslage: 46 zu zwei, wie immer. Sie haben zu wenig Zeit, wie immer. Da kommt zum ganz normalen Irrsinn noch das dazu, von dem Burer jedes Mal hofft, dass es nicht passiert: ein Notfall. Mehr als eine Stunde lang versuchen sie einen Patienten am Leben zu halten, mit Erfolg. Als Burer ins nächste Zimmer geht, sieht sie, wer sie noch gebraucht hätte: ein Mann liegt auf dem Boden, im Dunkeln, seit einer Stunde, wie sich herausstellt. Was, wenn er nicht nur aus dem Bett gestürzt wäre, wenn es zwei Notfälle in einer Nacht gibt? Wen rettet sie dann?«

»Sie hat einfach keine Zeit. Deshalb liegen sich Patienten in der Nacht wund, deshalb liegen sie lange mit vollen Windeln da und deshalb setzt sie die Leute in diese Stühle. Es sind spezielle Stühle, an deren Vorderseite ein Tisch montiert ist. Wer in ihnen sitzt, ist eingesperrt. Die Patienten können sich nicht mehr bewegen. Wie eine Fixierung. Eigentlich ist es auch eine, sagt Burer, nur werden die Stühle halt offiziell nicht als Fixierung angesehen. So können die Pflegekräfte die Freiheitsrechte der Patienten einschränken und das ohne richterlichen Beschluss. Fünf, sechs Stunden sind die Patienten oft in so einem Stuhl eingesperrt. Manche beruhigen sich, die meisten aber schreien, versuchen auszubrechen, schmeißen mit Dingen um sich.«

Aber wie die Überschrift des Artikels von Lisa Schnell bereits andeutet, werden wir auch hier mit dem gleichen Spiel wie in Hamburg konfrontiert: Die Staatsregierung hat das Volksbegehren nicht zugelassen und nun muss sich der Bayerische Verfassungsgerichtshof mit der Nicht-Zulassung des Volksbegehrens beschäftigen und darüber entscheiden. Wie argumentiert die Staatsregierung?

➞ Dem Land Bayern fehle es an der Gesetzgebungskompetenz, so die Argumentation des bayerischen Innenministeriums – was ja auch das Hamburger Verfassungsgericht herausgestellt hat.
➞ Und das zweite Argument des Ministeriums lautet: Der Bund habe von seiner konkurrierenden Gesetzgebung „abschließend Gebrauch gemacht“. Gemeint ist das Gesetz von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn, das für wenige Bereiche Untergrenzen für Pflegekräfte vorsieht.

Über die Tiefen und Untiefen dieser Untergrenzen wurde bereits ausführlich in dem Beitrag Wenn Pflegepersonaluntergrenzen in der Realität zu erheblichen Problemen in vielen Krankenhäusern führen, dann wird der in Zahlen gegossene Pflegenotstand sichtbar. Und was das auch mit einer „Bereinigung“ der Krankenhauslandschaft zu tun haben könnte vom 16. Juni 2019 berichtet. Aus Bayern berichtet Peter Hoffmann, Oberarzt an der Klinik in Harlaching:

»Die Pflegekräfte würden von der einen Abteilung, wo keine Untergrenzen gelten, in eine andere mit Untergrenze verschoben. Und selbst dort werden die Untergrenzen offenbar nicht eingehalten. Im ersten Quartal 2019 wurden sie bei 500 Schichten von 6000 in den Münchner Kliniken unterlaufen. Das zeigt eine Antwort auf eine Anfrage der Linken im Münchner Stadtrat.«

Für den 18. Juni 2019 war nun eine mündliche Verhandlung des Verfassungsgerichtshofes über den Antrag auf Zulassung eines Volksbegehrens „Stoppt den Pflegenotstand an Bayerns Krankenhäusern“ angesetzt. Die fand auch statt – aber eine Entscheidung in diesem Verfahren soll nun erst am 16. Juli 2019 verkündet werden. Vgl. dazu Urteil zu Volksbegehren erst im Juli. Offensichtlich hat man sich bei der Anhörung auf die Hamburger Entscheidung bezogen: »Die Vertreter des Innenministeriums machten deutlich, dass sie das Ziel einer guten Versorgung für ehrenhaft hielten – aber das Ministerium und die Richter hätten ausschließlich über die rechtliche Frage zu entscheiden, ob die gesetzlichen Voraussetzungen für das Volksbegehren gegeben seien. Dies sei nicht der Fall. Denn Bayern habe keinen Spielraum, eigene Personalbemessungsgrundlagen zu beschließen, weil der Bund dies bereits abschließend geregelt habe. Genau aus diesem Grund habe das Hamburger Verfassungsgericht am 7. Mai dieses Jahres ein ähnliches Volksbegehren gestoppt.«

Und eine gute Überleitung zu dem zweiten Thema dieses Beitrags ist dann diese Stellungnahme der bayerischen Gesundheitsministerin Melanie Huml: »Das neue Pflegepersonal-Stärkungsgesetz des Bundes habe dem Volksbegehren politisch den Boden entzogen, da die Krankenhäuser nun keinen finanziellen Anreiz mehr hätten, am Pflegepersonal zu sparen.«

Damit spielt die Ministerin offensichtlich auf die geplante Herausnehme der Pflegekosten aus dem auf DRGs basierenden Fallpauschalensystem an. Mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz hat die Bundesregierung ab dem Jahr 2020 die Einführung eines Pflegebudgets vorgesehen, bei dem die Krankenhäuser hausindividuell die Pflegepersonalkosten mit den Krankenkassen vor Ort verhandeln. Das hört sich einfacher an als es sein wird.

»Die bislang in den Diagnosis Related Groups (DRG; diagnosebezogene Fallgruppen) ein­gepreisten Pflegepersonalkosten sollen zuvor in einem aufwendigen Verfahren aus den einzelnen Fallpauschalen herausgerechnet werden. Da jedes Krankenhaus ein anderes Leistungsportfolio anbietet, ist jedes Haus von dieser Maßnahme in unterschiedlichem Maß betroffen«, kann man diesem Artikel entnehmen: Krankenhäuser haben Angst vor Liquiditätsproblemen. Und dort wird dann der Finger auf eine offene Wunde gelegt:

»Für die Übergangszeit, in der die Verhandlungen über das Pflegebudget noch nicht ab­geschlossen sind, sollen die Krankenhäuser 130 Euro je vollstationärem Belegungstag erhalten. Dadurch sollen Liquiditätsprobleme der Krankenhäuser im kommenden Jahr verhindern werden, wie die Regierungsparteien erklärten.
Aus Sicht der Krankenhaus­direktoren ist dieser Betrag jedoch nicht ausreichend. „Die 130 Euro sind nicht annähernd kostendeckend“, erklärte der Kaufmännische Direktor des Universitätsklinikums Aachen, Peter Asché. Wenn es bei diesem Betrag bleibe, werde es im kommenden Jahr zu einer gigantischen Unterdeckung der Personalkosten kommen. „Ich habe das Gefühl, dass die Tragweite der Auswirkungen dieser Regelung auf die Liquidität der Krankenhäuser überhaupt nicht wahrgenommen wird“, kritisierte Asché.«

Der Präsident der Deutschen Krankenhausgesell­schaft (DKG), Gerald Gaß, erwartet, dass es zu vielen Schiedsstellenentscheidungen kommen wird und die ersten Budgets insofern erst im Jahr 2021 vorliegen werden.

Das Problem wird auch in diesem Beitrag aufgegriffen: Krankenhäuser sorgen sich um Zahlungsfähigkeit wegen neuer Pflegeentgelte: »Der Klinikverbund Hessen hat vor „erheblichen Liquiditätsproblemen“ für Krankenhäuser gewarnt, wenn zum 1. Januar 2020 die neuen Pflegeentgelte zum Tragen kommen.«

„Gerade Krankenhäuser, die einen hohen Anteil an pflegeintensiven Leistungen haben, werden vor dem Abschluss einer Vereinbarung mit den Krankenkassen durch die vorläufige Abrechnung der Pflegeentgelte weit weniger Einnahmen haben, als sie an Kosten für das Pflegepersonal aufwenden müssen“, so wird Clemens Maurer, Vor­standsvorsitzender des Klinikverbunds Hessen, zitiert. Denn nach den Berechnungen des Klinikverbundes reichten die 130 Euro nicht aus, um die aus den DRG-Fallpauschalen ausgegliederten Pflegekosten zu decken.

„Einerseits werden ab dem 1. Januar 2020 sofort die DRG-Fallpauschalen ohne die vorher darin enthaltenden Kosten für das Pflegepersonal abgerechnet, andererseits wird es lange dauern, bis die Kliniken das Budget für 2020 mit den Krankenkassen vereinbart haben; aufgrund der neu zu verhandelnden Tatbestände und deren Kom­plexität in vielen Fällen bis über das Jahr 2020 hinaus“, so Achim Neyer, stell­vertretender Vorstandsvorsitzender des Klinikverbunds.« Der nachteilige Effekt ist umso stärker, je höher der Anteil der pflegeintensiven Leis­tun­gen ist; er wird also vor allem Bereiche wie Pädiatrie, Geriatrie und Intensivmedizin betreffen.

„Dieser Effekt konterkariert die Zielsetzung des Pflegebudgets, die Pflegepersonal­kos­ten vollständig und auskömmlich außerhalb der Fallpauschalen zu finanzieren“, so Reinhard Schaffert, der Geschäftsführer des hessischen Klinikverbundes. Eine solche Liquiditätslücke könne sich kein Krankenhaus leisten. Bis die Pflegepersonalkosten ausgeglichen seien, drohe vielen Kliniken die Zahlungsun­fähigkeit.

Erneut lernt man: Es ist (und wird) deutlich komplizierter, als sich das so manche Leute vorgestellt haben. Und das Krankenhaus-Management, dass sollte nicht vergessen werden, hat ja auch noch parallel weitere Restriktionen zu bearbeiten, die zu ganz erheblichen Einbrüchen bei den Einnahmen führen können, mann denke hier nur an die Pflegepersonaluntergrenzen oder die Mindestmengenvorgaben im OP-Bereich.

Stürmische Zeiten für nicht alle, aber durchaus viele Krankenhäuser. Die übrigens nicht irgendwelche Produzenten von was auch immer sind, sondern zum Kernbereich der „Daseinsvorsorge“ gehören.

Wenn Pflegepersonaluntergrenzen in der Realität zu erheblichen Problemen in vielen Krankenhäusern führen, dann wird der in Zahlen gegossene Pflegenotstand sichtbar. Und was das auch mit einer „Bereinigung“ der Krankenhauslandschaft zu tun haben könnte

Im November 2018 wurde unter der Überschrift Pflegepersonaluntergrenzen auf der Seite des Bundesgesundheitsministeriums ausgeführt: »Nur mit einer guten Pflegepersonalausstattung ist eine sichere und gute Behandlung von Patientinnen und Patienten im Krankenhaus möglich. Mit zwei Maßnahmen sorgen wir darum für ausreichend Pflegepersonal: In vier pflegesensitiven Krankenhausbereichen gelten ab dem 1. Januar 2019 Pflegepersonaluntergrenzen. Begleitet wird diese Maßnahme ab 2020 von Vorgaben für die gesamte Pflege im Krankenhaus – dem sogenannten „Ganzhausansatz“.« Was muss man sich unter einem „Ganzhausansatz“ vorstellen? »Dazu wird in Zukunft das Verhältnis von eingesetztem Pflegepersonal zu individuellem Pflegeaufwand eines Krankenhauses ermittelt. Dieser „Pflegepersonalquotient“ gibt Aufschluss darüber, ob eine Klinik, gemessen am Pflegeaufwand, viel oder wenig Personal einsetzt. Krankenhäuser dürfen dabei einen noch festzulegenden Wert nicht unterschreiten. Anderenfalls drohen ihnen Sanktionen.«

Und zumindest die angekündigten ausgewählten Pflegepersonaluntergrenzen sind mittlerweile scharf gestellt worden – Details findet man in der Verordnung zur Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen in Krankenhäusern (Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung – PpUGV).

Im Vorfeld gab es eine intensive und von vielen Seiten auch kritische Debatte über den Sinn und Unsinn der neuen Regelungen. So wurde beispielsweise die Begrenzung auf (angeblich) „pflegesensitive“ Bereiche hinterfragt. Andere haben kritisch angemerkt, dass die Gefahr besteht, dass aus Untergrenzen in der Praxis schnell Referenz- oder sogar Obergrenzen für den Personaleinsatz werden können, so auch hier in diesem Beitrag vom 3. Juni 2018: Wenn das aus der Systemlogik definierte Unterste am Ende zum Obersten wird, sollte man sich nicht wundern. Zur Ambivalenz der geplanten Personaluntergrenzen in der Krankenhauspflege. Dort findet man auch den wichtigen Hinweis auf den
grundsätzlichen Charakter von Personaluntergrenzen: Mit denen wird eben nur das Mindeste normiert, gleichsam die Vermeidung einer Patientengefährdung, nicht aber eine bedarfsgerechte Versorgung.

Und in der aktuellen Berichterstattung gibt es offensichtlich schon erste Anzeichen, dass die Entwicklungen in eine solche Richtung gehen können. Dazu aus dem Artikel Pflegepersonal­untergrenzen führen zu Absenkung des Personalschlüssels: »Derzeit führen die Pflegepersonaluntergrenzen in Deutschland auch zu einer Absenkung des Personalschlüssels in der Intensivmedizin. Darauf hat der Generalse­kretär der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedi­zin (DGIIN), Uwe Janssens, im Rahmen der Jahrestagung der DGIIN hingewiesen … „Ich habe von einem anonymisierten Hilferuf aus der Intensivstation eines Kranken­hau­­ses gehört, das in der Nacht einen Pflegeschlüssel von einer Pflegefachkraft pro zwei Intensivpatienten hatte“, sagte Janssens. „Die Verwaltung des Hauses hat dann angewiesen, den Schlüssel auf den geltenden Grenzwert von 1:3 abzusenken.“ Die guten Krankenhäuser müssten sich nun also an den schlechten orientieren. „Ich finde das skandalös“, sagte Janssens. „Denn wir wissen aus Studien, dass sich die Mortalität auf einer Intensivstation erhöht, wenn sich der Pflegeschlüssel verschlech­tert.“«

Aber auch eine andere, ebenfalls hoch problematische Entwicklung lässt sich derzeit beobachten – dass die Personaluntergrenzen schlichtweg nicht eingehalten werden (können): So berichtet Christoph Rybarczyk unter der Überschrift Hamburgs Krankenhäuser drohen mit Schließung von Stationen: »Patienten müssen sich darauf einstellen, dass Hamburger Krankenhäuser in Zukunft immer häufiger Notaufnahmen schließen oder ganze Stationen sperren. Die Gründe sind nach Angaben der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft (HKG) bürokratische Vorgaben und eine verfehlte Gesundheitspolitik. HKG-Geschäftsführerin Dr. Claudia Brase machte … auch den Senat dafür mitverantwortlich. Sie forderte Gesundheitssenatorin Cornelia Prüfer-Storcks (SPD) auf, die auch auf Hamburger Betreiben eingeführten Personaluntergrenzen für Pflegekräfte zu überprüfen.« Und weiter: »Brase sagte, durch die neuen Vorgaben müsse jeden Tag jede Schicht genau dokumentiert werden. „Diese Zeit fehlt den Mitarbeitern für Pflege.“ Der HKG-Vorsitzende Joachim Gemmel (Konzerngeschäftsführer von Asklepios) sagte: „Auch Hamburger Krankenhäuser sind jederzeit in der Lage, die Pflegepersonaluntergrenzen einzuhalten, indem Betten gesperrt und Patienten konsequent abgewiesen werden.“ Doch das könne niemand wollen.«

Die Geschäftsführerin der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft (HKG), Claudia Blase, legt den heuten schon bestehenden Pflegenotstand offen, wenn sie ausführt: »Wenn jetzt auf einer Intensivstation eine Pflegekraft rechnerisch zweieinhalb Patienten versorge und es ab 2020 nur zwei seien dürften, brauche man deutlich mehr Personal. Das sei nicht da, also müsse man zunächst zeitweise Stationen schließen.«

Wie eine Erhebung für das erste Quartal des Jahres 2019 zeigt, kommen die Hamburger Krankenhäuser nur in 83 Prozent der Fälle auf die geforderte Zahl an Pflegekräften in den vier „pflegesensitiven“ Bereichen Intensivmedizin, Kardiologie, Geriatrie und Unfallchirurgie.

Etwas andere Zahlen findet man in diesem Bericht: Pflege-Untergrenzen in Kliniken zeigen Wirkung: »Die meisten Hamburger Krankenhäuser halten sich nach Einschätzung der Gesundheitsbehörde zum großen Teil an die neuen Vorgaben. Hamburg ist deutschlandweit das erste Bundesland, das darüber öffentlich Auskunft gibt: Nach Angaben von Gesundheitssenatorin Cornelia Prüfer-Storcks (SPD) haben 90 Prozent der Kliniken in der Hansestadt die Vorgaben eingehalten, zehn Prozent haben es nicht geschafft und mussten deshalb Betten sperren – haben also weniger Patienten aufgenommen.«

Jörn Straehler-Pohl kommentiert unter der Überschrift Personal-Untergrenzen in der Pflege machen Sinn: »Es ist die alte Leier von Arbeitgebern. Egal ob es um den Mindestlohn geht oder wie jetzt um die Personal-Untergrenzen: Immer die gleichen Warnungen, dass die Unternehmen – in diesem Fall die Krankenhäuser – damit überfordert werden … Die Politik ist in diesem Fall klüger als die Unternehmen. Denn sie schützt mit den Personal-Untergrenzen die Pflegekräfte vor andauernder Überforderung und damit die Patienten vor schlechter Versorgung. Und langfristig hilft die Politik damit auch den Krankenhäusern. Weil der Ruf der Pflege besser wird und sich hoffentlich mehr junge Menschen für den Beruf interessieren. Und Pflegekräfte häufiger bis zur Rente in ihrem Job arbeiten können.« Dann aber kommt ein Passus, wo der Wunsch Vater der Ausführungen war: »Natürlich gibt es aber auch einen Haken. Denn die Untergrenzen bedeuten tatsächlich, dass Betten gesperrt werden müssen und Patienten länger auf einen Krankenhaustermin warten müssen, wenn nicht genügend Pflegekräfte auf Station sind – nicht bei Notfällen, aber bei planbaren Operationen. Doch das ist allemal besser, als überforderte und ausgebrannte Pflegekräfte, die keine Zeit mehr haben für ihre Patienten.«

Dass Patienten, die auf den Intensivstationen liegen, nun zu den absoluten Notfällen gehören, leuchtet jedem ein. Und auch für diesen Bereich gelten Pflegepersonaluntergrenzen – und mithin die Sanktionen, die für das Unterschreiten dieser Grenzen vorgesehen sind.

So müssen Krankenhäuser zum Beispiel in der Nachtschicht einen Personalschlüssel von einer Pflegefachkraft pro drei Intensiv­pa­tienten einhalten. »Die Grenzwerte könnten schon heute nicht mehr erfüllt werden«, so wird der Generalse­kretär der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedi­zin (DGIIN), Uwe Janssens, zitiert. »Denn es gebe das dafür notwendige Pflegepersonal auf dem Markt nicht. Die Konsequenz sei, dass Betten gesperrt werden müssten. „Wir wissen nicht, wie wir damit umgehen sollen“, betonte der DGIIN-Generalsekretär. „Jeden Morgen kriegen wir eine Wasserstandsmeldung, wie viele Betten wir heute belegen können.“«

Und man sollte an dieser Stelle daran erinnern, dass die derzeit so schwierig bis unmöglich zu realisierenden Pflegepersonalschlüssel nicht den Mindeststandards entsprechen, wie sie beispielsweise für die Intensivstationen seitens der Fachgesellschaft schon vor Jahren operationalisiert worden sind. Bereits in dem am 31. August 2017 veröffentlichten Beitrag Immer diese Studien. Und die so wichtige Kritik daran. Die Intensivpflege in deutschen Krankenhäusern als Beispiel kann man diese Übersichtsdarstellung finden:

Zwar würde eine 2:1-Besetzung im Tagdienst von Intensivstationen (die allerdings erst ab dem 1.1.2021 vorgesehen ist, denn gegenwärtig sind es 2,5 zu 1 und in der Nachtschicht sogar 3,5:1) der Empfehlung der für die Intensivmedizin zuständigen Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), aber dieser Wert gilt nur für Regelfälle. Für Patienten in besonderen Situationen (zum Beispiel Beatmung) hält die DIVI aus fachlicher Sicht eine 1:1-Besetzung oder mehr für notwendig.

Pflegepersonaluntergrenzen sind „Pflegepersonal-zu-Patienten-Relationen“ (Nurse-to-Patient Ratios), die als Mindestbesetzungsvorgaben verwendet werden. Zu diesen Relationen vgl. grundsätzlich die Studie von Simon und Mehmecke (2017):

➔ Michael Simon und Sandra Mehmecke (2017): Nurse-to-Patient Ratios: Ein internationaler Überblick über staatliche Vorgaben zu einer Mindestbesetzung im Pflegedienst der Krankenhäuser. Working Paper der Forschungsförderung der Hans-Böckler-Stiftung Nr. 27, Düsseldorf, Februar 2017

Die Studie hat aufzeigen können, dass in mehreren Staaten ein staatliches Regulierungssystem Nurse-to-Patient Ratios eingeführt wurde. Allerdings umfassen die eingeführten Regulierungssysteme deutlich mehr Aspekte als nur die Vorgabe von Mindestbesetzungen. Damit soll verhindert werden, dass die Mindestbesetzungsvorgaben zu Obergrenzen werden.So werden Krankenhäuser darüber hinaus verpflichtet, Verfahren einzuführen und anzuwenden, um den Pflegebedarf aller Patienten zu ermitteln und entsprechend des ermittelten Bedarfs über die Mindestbesetzungsvorgaben Pflegepersonal vorzuhalten.

Ein ganz besonderer Bereich der Intensivmedizin und -pflege hat nicht erst seit Beginn dieses Jahres erhebliche Schwierigkeiten mit Personalvorgaben den Pflegebereich betreffend: die neonatologischen Intensivstationen. Denn hier wurden bereits 2013 in einer Neufassung der Neonatologie-Richtlinie erstmals für neonatologische Intensivstationen der Perinatalzentren des Level 1 und 2 festgelegt.

Vgl. dazu im Original die aktuelle Fassung der Richtlinie und dabei vor allem die dort vorfindbare Anlage 2, in der die Mindestvorgaben für die unterschiedlichen Versorgungsstufen beschrieben werden:
Anlage 2 der Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene (QFR-RL): Anforderungen an die Struktur-, Prozess und Ergebnisqualität in den Versorgungsstufen

Für neonatologische Intensivstationen der höchsten Versorgungsstufe – also Perinatalzentren des Levels 1 – werden hinsichtlich des pflegerischen Personals beispielsweise folgende Mindestvorgaben formuliert, die – eigentlich – bereits ab dem 1. Januar 2017 einzuhalten sind:
➞ Der Pflegedienst der neonatologischen Intensivstation der Einrichtung muss aus Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen oder Gesundheits- und Kinderkrankenpflegern bestehen.
➞ 40 Prozent der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Pflegedienstes (bezogen auf Vollzeitäquivalente) müssen eine Fachweiterbildung im Bereich „Pädiatrische Intensivpflege“ abgeschlossen haben.
➞ In jeder Schicht soll eine Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder ein Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger mit der Fachweiterbildung eingesetzt werden.
Und dann kommen die Personalschlüssel, die nach dem Schweregrad differenziert werden:
➞ 1:1 bei intensivtherapiepflichtigen Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht < 1500 g
➞ 2:1 bei intensivüberwachungspflichtigen Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht < 1500 g.
Und weiter: »Eine dokumentierte Erfüllungsquote von mindestens 95 % aller Schichten des vergangenen Kalenderjahres gilt als Nachweis der Erfüllung der Anforderungen an den Personalschlüssel. Es dürfen nicht mehr als zwei Schichten, in denen die in der Richtlinie vorgegebenen Personalschlüssel nicht erfüllt werden … direkt aufeinanderfolgen.«

Und nun werden wir in diesen Tagen mit solchen Meldungen konfrontiert: Krankenhäuser wollen Lockerung der Personalvorgaben für Frühgeborenen­versorgung: »Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) sieht die Versorgung von Früh­geborenen akut gefährdet. Grund sind die Pflegepersonalanfor­de­­run­gen auf den neonatologischen Intensivstationen zum 1. Januar dieses Jahres. Des­halb hat die DKG für die Sitzung des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses (G-BA) am kommenden Donnerstag (20. Juni) einen An­trag zur Anpassung der Qualitätssiche­rungs­richtlinie Früh- und Reifgeborene (QFR-RL) eingebracht.« Der Hauptgeschäftsführer der DKG, Georg Baum, wird mit diesem entlarvenden Satz zitiert:

„Wenn von 211 Perinatalzentren 191 die Anforderungen nicht erfüllen können, müssen die Anforderungen an die Realität und Machbarkeit angepasst werden.“

Ursächlich für das Nicht-Einhalten der (wohlgemerkt) Mindestvorgaben das Pflegepersonal betreffend sei nicht fehlender Wille in den Kran­ken­häusern, sondern laut Georg Baum »objektive Gegebenheiten: die fehlende Verfügbarkeit von quali­fiziertem Personal auf dem Arbeitsmarkt, unkalkulierbares Patientenaufkommen und unvorhersehbarer Personalausfall. Gründe, auf die das Krankenhaus praktisch keinen Einfluss habe.«

Aber führt nicht das Unterschreiten der Personalmindestvorgaben zu einer gefährlichen Versorgungslage? Der Krankenhaus-Funktionär kehrt die Argumentation um: »Laut Baum können die Anforderungen an die Versorgungsrealität der Krankenhäuser angepasst werden, ohne dass die Versorgung auf den Kinderintensivstationen beein­trächtigt wird. Denn die größte Gefährdung für die Säuglinge sei der Weitertransport zu anderen Zentren, wenn aufgrund der zu engen und restriktiven Anwendung der Personalvorgaben Intensivplätze abgemeldet werden müssten. Normative Vorgaben dürften nicht zur lebensbedrohlichen Falle für Frühchen werden, so der DKG-Haupt­geschäfts­führer.«

Und was fordern die Klinikvertreter? Man möchte „den Flexibilitätskorridor erweitern“. Konkret: »Das von der extrem hohen Mindestanforderung einer 1:1 bzw. 1:2 Besetzung mit Pflegefachper­sonal nur in maximal zwei Schichten abgewichen werden könne, sei eine viel zu enge Vorgabe.

Aber diese Vorgaben gelten doch schon seit dem 1. Januar 2017, wird sich der eine oder andere erinnern. Da muss man anmerken: eigentlich sollten sie es. Denn: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatte Ende 2016 eine „Übergangsregelung“ für die Personalanforderungen in der neonatologischen Intensivpflege beschlossen, die zum Jahresende 2019 ausläuft. Ab dem 1. Januar 2020 müssen die beschriebenen und vor Jahren beschlossenen Mindestvorgaben nun zwingend auf neonatologischen Intensivstationen eingehalten werden (vgl. dazu auch DKG fordert Korrekturen bei Pflegepersonalvorgaben).

Es knirscht und blockiert derzeit also an vielen Stellen. Aber wie immer gibt es auch in diesem Fall Akteuere, die dem ganzen Drama durchaus positive Seiten abgewinnen können, auch wenn sie das sicher nicht offen zugeben werden. Gemeint sind die Apologeten einer gewaltigen „Bereinigung“ der Krankenhauslandschaft in Deutschland. Das meint vor allem eine deutliche Reduktion der Zahl der Krankenhäuser und der Krankenhausbetten sowie eine möglichst weitgehende Zentralisierung der Krankenhausversorgung. „Abbau von Überkapazitäten“ heißt das dann immer.

Aus diesem Lager kommen dann solche „Diagnosen“: »Deutschland hat eines der teuersten Gesundheitssysteme weltweit. Ökonomen monieren, dass Patienten trotzdem schlechtere Leistungen bekommen als anderswo. Jetzt sollen Kliniken durch Wettbewerb zum Aufgeben gezwungen werden«, berichtet Tobias Kaiser in seinem Artikel Nur „systemrelevante“ Kliniken sollen überleben aus dem Januar 2019. Er zitiert den Chef des Verbandes der AOKen, Martin Litsch, mit diesen Worten: »Jede vierte Klinik in Deutschland sei überflüssig und könne geschlossen werden, diagnostizierte der Kassen-Manager.«

»Die Diskussion um die Zukunft der Krankenhäuser hierzulande dreht sich seit Jahren im Kreis: Kassen und Ökonomen fordern regelmäßig, Kliniken sterben zu lassen, um die Kosten für Krankenversicherte zu senken und schlechte Abteilungen auszusieben. Krankenhausverbände, Kommunen und Bundesländer wehren sich allerdings mit Vehemenz gegen die unpopulären Schließungen.«

Und die Riege der Unternehmensberater ist eifrig dabei, einer flächendeckenden Bereinigung der Krankenhauslandschaft das Wort zu reden: »Die Unternehmensberatung PwC fordert, „systemrelevante“ Kliniken zu identifizieren und nur diese künftig vor Schließungen zu schützen. Alle anderen Häuser sollen gezwungen sein, sich im Wettbewerb zu behaupten – und bei Verlusten letztlich zu schließen.« Dazu ausführlicher:
➔ PricewaterhouseCoopers (2018): Das deutsche Gesundheitswesen auf dem Prüfstand. Entwicklung eines Therapieplans, November 2018.
Wenn die (natürlich von fachkundigen Beratern als solche kategorisierten) „systemrelevanten“ Krankenhäuser Verluste machen, sollen sie weiterhin durch öffentliche Gelder gestützt werden. Alle anderen Einrichtungen müssten sich aus eigener Kraft am Markt behaupten, ohne dass Kommunen oder Bundesländer ihre schützende Hand über die Häuser halten.

»Die Berater hoffen, dass dadurch ein Sterben von Kliniken in Gang gesetzt wird: „Dies würde eher Ballungszentren und Großstädte betreffen, da es in diesem Umfeld meist Wettbewerber gibt“, heißt es in dem Papier.« Und zu diesem erhofften Kliniksterben beitragen könnte nun (sicher ungewollt) die Pflegepersonaluntergrenzen, wenn sie denn dazu führen, dass die Kliniken erhebliche materielle Sanktionen erfahren, also Umsatzausfälle aufgrund nicht mehr belegbarer Behandlungsplätze.

Und das muss dann im Zusammenspiel mit einem anderen Mechanismus gesehen werden, der einen Teil der Krankenhäuser ebenfalls unter Druck setzt und die seit dem grundlegenden Wandel der Krankenhausfinanzierung über die Einführung eines auf DRGs basierenden Fallpauschalensystems in den 2000er Jahren beobachtbare Spezialisierungs- und Konzentrationswelle weiter befeuern wird: die Mindestmengenregelung. Dahinter steht eine erst einmal nachvollziehbare Logik: Schwierige Operationen und Behandlungen sollen nur in Krankenhäusern durchgeführt werden, die dafür die nötige Erfahrung haben. Im Mittelpunkt steht dabei die Sicherheit der Patienten, denn je mehr Menschen mit einer bestimmten Krankheit in einer Klinik behandelt werden, desto seltener treten Komplikationen und Todesfälle auf.

Allerdings verfehlten im Jahr 2017 fast 40 Prozent der Kliniken eine oder sogar mehrere der vorgeschriebenen Mindestfallzahlen. Aber, so kann man es diesem Artikel entnehmen: Müssen kleinere Kliniken bald schließen?: »Ab diesem Jahr müssen Krankenhäuser schon im Vorhinein angeben, ob sie die Vorgaben erreichen werden. Wenn nicht, dürfen sie die Behandlungen nicht mehr anbieten. Tun sie es doch, sollen die Krankenkassen das nicht bezahlen. Manche Klinik steht nun vor der Entscheidung, Operationen aus dem Programm zu nehmen und damit Geld zu verlieren, oder aber die Zahl der geplanten Eingriffe zu steigern, um doch noch die Mindestfallzahlen zu erreichen.« Das wiederum kann auch eine echte Gefahr für Patienten bedeuten, da ein Anreiz gesetzt wird, die Fallzahlen wie auch immer zu steigern, nur um einen Schwellenwert zu erreichen. Ein Dilemma – und auch die logische Antwort darauf würde das Ausgangsproblem für viele Kliniken weiter verschärfen: Der sicherste Weg, um das Risiko auszuschließen oder zu verringern, wäre eine eine deutliche Erhöhung der Mindestmengen.

Das alles fügt sich ein in das Bestreben bedeutsamer Akteure im Gesundheitswesen: Der AOK-Bundesverband etwa forderte bei der Präsentation des Krankenhaus-Reports 2018 eine stärkere Zentralisierung der Strukturen in Deutschland (vgl. dazu den AOK-Bundesverband: Krankenhausstrukturen in Deutschland müssen zentralisiert werden). In diesem Kontext Martin Litsch, Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes: „Ein deutlicher Schritt wäre es bereits, wenn zukünftig Kliniken mit mehr als 500 Betten nicht mehr die Ausnahme, sondern die Regel in der Krankenhauslandschaft bilden.“

Und hier spielen auch die Pflegepersonaluntergrenzen ihre ganz eigene Rolle, denn naturgemäß haben es die kleineren Häuser schwerer als die ganz großen Kliniken, die Vorgaben durchgängig und infolgedessen ohne die finanziellen Sanktionen umzusetzen. Auch der AOK-Bundesverband sieht das und ist (theoretisch) konsequent: Die Zentralisierungsdiskussion betrifft auch die Pflegekräfte, so der AOK-Bundesverband. „Wir haben nicht genügend Personal, um alle heute existierenden Klinikstandorte so auszustatten, dass sinnvolle Personalanhaltszahlen oder Personaluntergrenzen gut umgesetzt werden können. Dieses Personal wird auch nicht kurzfristig auf dem Arbeitsmarkt verfügbar sein, egal ob es 8.000 oder 80.000 sind“, wird Martin Litsch zitiert. Auch deshalb ist die Zentralisierung der Krankenhausstrukturen sinnvoll. Ob das dann natürlich in der wirklichen Wirklichkeit mit dem Umverteilen des Pflegepersonals so funktioniert wie in der schnittigen Powerpoint-Vortragswelt, das sei hier mal dahingestellt, soll aber mit einem sehr großen Fragezeichen versehen werden. Und ob wirklich allen bewusst ist, dass das Rasieren bestehender Infrastrukturen immer einhergeht mit der sicheren Perspektive, dass man das nie wieder wird rückgängig machen können?

„Gesundheits-Apps“ auf Kosten des Beitragszahlers? Jens Spahn tut was für die „Appologeten“. Bezahlen sollen andere

Keine Frage – der Bundesgesundheitsminister Jens Spahn holt quantitativ gesehen mächtig was raus aus der Gesetzgebungsmaschinerie. Und bleibt mit seinen zahlreichen Aktivitäten und Vorstößen immer irgendwie im Gespräch. Zudem hat er ein feines Gespür für publikumswirksame, dabei zielgruppenotimierte Aktivitäten, die zugleich den Vorteil haben, dass die ihm nichts kosten bzw. die Rechnung von Dritten bezahlt werden soll.

Das medienwirksame Vorgehen von Spahn kann man diese Tage erneut studieren: Spahn plant Verbot von „Konversionstherapien“: »In Deutschland gibt es bis heute Geistliche, Psychotherapeuten, Ärzte oder Coaches, die Menschen ihre sexuelle Orientierung ausreden wollen … Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) (will) Versuche, Homosexualität wie eine Krankheit zu „heilen“, verbieten.« Der Minister hat sogar zwei Gutachten erstellen lassen, die – nicht überraschend – im Zusammenspiel mit einer Fachkommission, die Spahn Anfang April einberufen hat, zu dem Ergebnis gekommen sind, dass Strafen für diese sogenannten Konversionstherapien verfassungsrechtlich machbar und medizinisch geboten sind. Aber das soll hier nicht weiter behandelt werden. Sondern ein anderes Spielfeld, das der Herr Minister zielgruppengerecht und imagefördernd zu beackern versucht: „Gesundheits-Apps“. Dass die in der heutigen Zeit – vergleichbar mit den Arzt- und Krankenhausserien im Fernsehen – boomen, wird hier keinen wirklich überraschen.

Schon vor einigen Jahren waren diese „Gesundheits-Apps“ schon mal Thema im Bundesgesundheitsministerium: »Mit einer umfangreichen Studie hat das Bundesgesundheitsministerium den Markt und die Möglichkeiten von Gesundheits-Apps untersuchen lassen. Fazit: Trotz der riesigen Chancen fehlt es an Evidenz, verbindlichen Strukturen, Kriterien und Zulassungsverfahren.« So der Artikel Viele Chancen, wenig Evidenz von Rebecca Beerheide, der im Jahr 2016 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht wurde. »Smartphones, Tablets, Wearables oder Datenbrillen – die Möglichkeiten der technischen Geräte, die immer stärker zum täglichen Begleiter von Menschen werden, sind seit Jahren immens gestiegen. Die kommerziellen Anbieter von Apps und Programmen, die sich mit der Gesundheit des Nutzers beschäftigen, entwickeln laufend neue Programme. Ein großer Wirtschaftsmarkt ist hier entstanden – sei es für einfache Fitness- und Lifestyleanwendungen, Gesundheitstagebücher oder auch komplexe Programme zur Diagnostik und Therapie. Einen Überblick über die Marktlage in Deutschland sowie Chancen und Risiken bietet die Studie „Chancen und Risiken von Gesundheits-Apps“, kurz Charismha. Unter der Leitung von Dr. med. Urs-Vito Albrecht, der schon vor Jahren eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe aus Informatikern, Medizinern, Ethikern, Rechtsanwälten und Sozialmedizinern am Peter L. Reichertz Institut für Medizinische Informatik der TU Braunschweig und der Medizinischen Hochschule Hannover zusammen gerufen hat, ist eine 350 Seiten starke detaillierte Analyse des aktuellen Marktes entstanden.«

Die angesprochene Studie aus dem Jahr 2016 gibt es hier im Original:
➔ Urs-Vito Albrecht (Hrsg.) (2016): Chancen und Risiken von Gesundheits-Apps (CHARISMHA), Hannover: Medizinische Hochschule Hannover, 2016

Beerheide hat einige wichtige Befunde aus der Studie (dazu auch die Seite www.charismha.de) so zusammengefasst: »In dem umfangreichen Überblick identifizieren die Autoren um Albrecht mehrere Handlungsfelder für künftige Forschung sowie Kriterien und Verfahren, um die Entwicklung und Nutzung von Apps im medizinischen Umfeld sicherer zu gestalten. Denn spätestens mit dieser Studie ist auch wissenschaftlich dokumentiert, wovon viele Start-up-Gründer und App-Anbieter berichten: Es fehlt an einheitlichen Qualitätskriterien sowie an einer Verpflichtung der Hersteller für eine qualitätsgesicherte Entwicklung bei Angeboten im sensiblen Bereich der Medizin. Weiteres Ergebnis der Studie: Das Potenzial für Apps in der Medizin ist da – für jede bislang bekannte Anwendung fehlt allerdings die wissenschaftliche Evidenz. Bislang ist nicht erforscht worden, ob und wie sich das Gesundheitsverhalten der Menschen durch Apps verbessert.«

Und das Ministerium selbst berichtete im April 2016 aus der Studie: »Ob und ggf. wie Apps in die Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werden sollen, muss, so die Studie, grundsätzlich überprüft werden. Hierzu sollte auch geklärt werden, ob die Wirksamkeit von Apps in den heute üblichen klinischen Studien evaluiert werden kann oder spezielle Anforderungen formuliert werden müssten.«

Seit 2016 ist nun einiges Wasser den Rhein runtergeflossen und aus der aktuellen Berichterstattung kann man entnehmen: »Der E-Patient-Survey, die nach eigenen Angaben größte Onlinebefragung zu Digital Health im deutschsprachigen Raum, weist wachsende Nutzerzahlen aus. So habe sich die Nutzung von Medikamenten-Apps innerhalb eines Jahres von elf auf 18 Prozent erhöht«, so beispielsweise Gregor Waschinski unter der Überschrift Immer mehr Patienten nutzen Gesundheits-Apps. »Mit den Anwendungen können sich Patienten über Wechselwirkung von Arzneimitteln informieren oder die Einnahme ihrer Medikamente planen. Die Nutzung von Diagnostik-Apps verdoppelte sich … von sechs auf zwölf Prozent. Die Online-Terminbuchung habe ihre Verbreitung von 24 auf 28 Prozent ausbauen können. Weiterhin kaum genutzt werden demnach digitale Gesundheitsakten mit aktuell vier Prozent.« Weitere Informationen zum EPatient Survey 2019 findet man in dieser Pressemitteilung der EPatient Analytics GmbH.

Die Zahlen werden dem Bundesgesundheitsminister gefallen. Der hat die Sache mit seinem guten Gespür als Feld der Innovation und Modernität für sich entdeckt. Dazu Gregor Waschinski: »Mitte April steht Jens Spahn in einem Ladenlokal in der hippen Torstraße in Berlin-Mitte. Die Räumlichkeiten sollen eine Art Brückenkopf seines Ministeriums in die Digitalszene werden. „Health Innovation Hub“ hat der CDU-Politiker das Projekt getauft, eine Ideenfabrik für digitale Gesundheitsanwendungen. Die Einrichtung ist karg, die Wände strahlend weiß, unter den hohen Decken verlaufen unverkleidete Heizungsrohre. Spahn sagt bei der Eröffnungsveranstaltung, das an sein Ministerium angedockte Expertenteam solle zum „Impulsgeber“ werden. „Wir wollen bahnbrechende Technologien schneller erkennen und besser bewerten können.“ Impulse sind bei Digitalisierung des Gesundheitswesens in Deutschland dringend nötig.« Vgl. auch die Pressemitteilung Health Innovation Hub startet des Bundesgesundheitsministeriums vom 11. April 2019.

Und auch das sollte man zur Kenntnis nehmen: Die Krankenkassen, so Waschinski, setzen »verstärkt auf Gesundheits-Apps. Die TK kooperiert etwa mit dem Start-up Ada Health, das eine auf Künstlicher Intelligenz basierende Diagnose-Anwendung entwickelt hat. Die Barmer bieten ihren Versicherten die App Mimi an, mit der Nutzer ihr Hörvermögen testen können. Auch der E-Patient-Survey zeigt, dass die Kassen zunehmend für Gesundheits-Apps werben. Unter den Teilnehmern der Umfrage hatten demnach 16 Prozent von ihrer Krankenversicherung eine digitale Gesundheits- und Therapieempfehlungen erhalten, eine Zunahme um elf Prozentpunkte im Vergleich zum Vorjahr. Die Zahl der Patienten, die von ihren Ärzten App-Empfehlungen bekamen, sei von drei auf neun Prozent gestiegen.«

Waschinski berichtet: »Spahn lädt regelmäßig Firmengründer aus dem Bereich Digital Health in sein Ministerium, die Treffen laufen unter dem Motto „Innovation trifft Politik“. Auf einer der Veranstaltungen sagte Spahn, dass sich die Politik der Start-up-Szene „noch stärker öffnen“ müsse.« Man ahnt schon, auf was für eine Idee die Politik da kommen könnte: »Im Gesundheitsministerium wird über Möglichkeiten nachgedacht, wie digitalen Anwendungen der Weg in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung geebnet werden kann.«

Und Spahn ist ein Mann der Tat, wenn es um das Verteilen von (scheinbaren) Wohltaten geht – wenn die Rechnung andere bezahlen müssen. Insofern überrascht dann eine solche Meldung vom 15. Mai 2019 nicht: »Onlinetagebuch für Diabetiker oder digitale Hilfen für Schwangere: Krankenkassen könnten künftig die Kosten für bestimme Apps übernehmen. Zumindest wenn es nach Gesundheitsminister Jens Spahn geht«, kann man diesem Artikel entnehmen: Ärzte sollen Apps verschreiben dürfen.

»Verschreibt der Arzt bald nicht mehr nur Tabletten oder Krücken, sondern auch mobile Anwendungen für Smartphones, Smartwatches oder Tablets? Genau das sieht ein Entwurf für ein neues Digitalisierungsgesetz von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn vor. Die Kosten sollen von den Krankenkassen übernommen werden. „Patienten sollen sich darauf verlassen können, dass sinnvolle digitale Anwendungen – z. B. Apps oder Diagnose-Tools – schnell in die Versorgung kommen“, schreibt der CDU-Politiker auf Twitter.«

Interessant sind auch die Ausführungen von Sarah Heuberger zu der geplanten Kostenübernahme für digitale Anwendungen unter der Überschrift Apps auf Rezept – so reagieren Gründer auf Jens Spahns Vorschlag: »Krankenkassen sollen in Zukunft die Kosten für bestimmte Gesundheits-Apps übernehmen. Denn wer nicht in das Erstattungssystem der Kassen komme, der habe es in Deutschland schwer, so der Minister. „Hier ist man es nicht gewohnt, für medizinische Produkte selbst zu bezahlen“, sagt Spahn beim Gründerfrühstück.« Und hier erfahren wir, dass es nicht nur darum geht, die Krankenkassen Smartphone-Apps finanzieren zu lassen: Oftmals sei die Finanzierung ein Problem für Gesundheits-Startups. »Der Entwurf des Digitalisierungsgesetzes sieht deshalb vor, dass Krankenkassen sich nun mit einen kleinen Teil ihrer Rücklagen über Wagniskapital an Unternehmen beteiligen dürfen. Bei den Startups kommt das gut an. Das könnte ihnen den Zugang zum komplexen deutschen Gesundheitssystem erleichtern.« Mit Beitragsgeldern versteht sich. Und vor diesem Hintergrund es ist mehr als bezeichnend, wo man noch Bedenken hat angesichts des in der Gründerszene natürlich mehr als wohlwollend aufgenommenen Vorstoßes des Ministers. Dazu dieses Beispiel:

»Carol Wildhagen ist Ärztin und Gründerin des Startups Ariana Health, das einen Chatbot zur Diagnose von Krankheiten entwickelt. Sie lobt Spahn für seinen Vorstoß. Den einzigen Haken sieht sie in der geplanten Klassifizierung der Apps. Die könne zu einer „Innovationsbremse“ werden, sagt Wildhagen.«

Dahinter steht ein Problem, das bereits in der Studie aus dem Jahr 2016 angesprochen wurde: Wie ist es mit der Wirksamkeit der Anwendungen bestellt und vor allem – wie mit den Risiken? Das ist selbst dem Minister bewusst: »Der Vorschlag von Spahn bezieht sich zunächst nur auf Anwendungen mit sehr geringem Risiko für die Patienten wie etwa digitale Tagebücher für Menschen mit Depressionen.« Spahn verteidigt »die Klassifizierung. Manche Apps könnten potenziell großen Schaden anrichten. So wie etwa eine Anwendung, die automatisch den Insulinhaushalt von Patienten misst und reguliert.«

Da kommt jetzt offensichtlich Bewegung und am Ende des Gesetzgebungs-Tunnels winkt eine ordentliche Stange Geld. Vor diesem Hintergrund und angesichts der völlig berechtigten Frage nach der Wirksamkeit (und den Risiken) der Apps interessant ist ein Interview mit dem Verfasser der bereits zitierten Studie über „Gesundheit-Apps“ aus dem Jahr 2016, Urs-Vito Albrecht. Das steht unter dieser Überschrift: „Es lässt sich kaum beurteilen, ob ein Gütesiegel tatsächlich etwas wert ist“. Seine Sichtweise auf das Thema:

»Der Markt ist so dynamisch wie eh und je, insgesamt hat sich die Marktsituation kaum geändert. Eine genaue Zahl von Gesundheits-Apps zu benennen ist heute genauso schwer wie zu Zeiten unserer CHARISMHA-Studie. Die Zahlen schwanken nicht zuletzt da die Store-Betreiber auch immer wieder Aufräumaktionen starten, denen dann veraltete oder anderweitig problematische Apps zum Opfer fallen, andererseits auch ständig neue Apps auf den Markt drängen … Wie viele Menschen tatsächlich Gesundheits-Apps nutzen, ist schwer feststellbar, die Konzerne legen hierzu keine Zahlen offen. Auch muss zwischen „Herunterladen“ und „Tatsächlich-Nutzen“ unterschieden werden. Viele Apps verschwinden, wenn die erste Begeisterung abgeflaut ist und die App keinen wesentlichen Nutzen bringt, irgendwo in den Tiefen des Smartphones und werden dann oft nur noch sporadisch eingesetzt.«

Die CHARISMA-Studie von 2016 kam zu dem Ergebnis, dass Gesundheits-Apps zwar ungemein viel Potenzial, aber wenig nachweisbaren Nutzen bieten. Und heute? »Wesentlich verbessert hat sich die Situation nicht.« Es sei aber, so der Hinweis von Albrecht, grundsätzlich schwer, bei Apps und anderen digitalen Applikationen belastbare Evidenz nach hergebrachten Mustern zu generieren: »Wo nicht-digitale Interventionen wie etwa Arzneimittel oft über längere Zeiträume und mit entsprechenden Studiendesigns untersucht werden können, ändern sich digitale Angebote oft so schnell, dass dann schon kaum noch gesagt werden kann, ob nun diese oder jene Änderung, die eventuell schon durch ein Betriebssystem-Update bedingt sein kann, einen positiven oder negativen Effekt ausgelöst hat. Auch eine in vielen Studien sonst übliche Verblindung ist im digitalen Umfeld schwer bis gar nicht umsetzbar.«

Wie dem auch sei: Das „Gesetz für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation“ (kurz: Digitale Versorgung Gesetz) ist bereits auf den Weg gebracht worden, zumindest liegt ein Gesetzentwurf vor:

➔ Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit: Entwurf eines Gesetzes für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation (Digitale Versorgung-Gesetz – DVG), Stand: 15.05.2019

Das Ministerium schreibt dazu unter der Überschrift Ärzte sollen Apps verschreiben:

»Viele Patienten nutzen schon jetzt Gesundheits-Apps, die sie zum Beispiel dabei unterstützen, ihre Medikamente regelmäßig einzunehmen. Künftig können sie sich solche Anwendungen auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung von ihrem Arzt verschreiben lassen. Dafür wird ein zügiger Zulassungsweg für die Hersteller geschaffen: Nach einer ersten Prüfung der Sicherheit und von Qualitätskriterien wie Datenschutz, Transparenz und Nutzerfreundlichkeit wird eine Anwendung ein Jahr lang vorläufig von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattet. In dieser Zeit muss der Hersteller beim BfArM nachweisen, dass das Angebot positive Effekte für die Versorgung hat. Wie viel Geld der Hersteller erhält, verhandelt er dann selbst mit dem GKV-Spitzenverband.«

Und: »Krankenkassen können sich künftig mit Kapital an der Entwicklung digitaler Innovationen beteiligen. Dafür dürfen sie bis zu zwei Prozent ihrer Finanzreserven aufwenden.«

Es ist ganz offensichtlich, an welche Zielgruppen sich das Vorhaben richtet: Neben den die Apps produzierenden Unternehmen, die mit deutlich höheren Entwicklungskosten konfrontiert sein werden, wenn sie die Vorgaben erfüllen wollen, was natürlich dann die Preise für die Inanspruchnahme der Apps im Vergleich zu heute erheblich nach oben treiben wird, sind es vor allem die Menschen, die sowieso schon Stunden ihres täglichen Lebens mit dem Smartphone und Tablet verbringen und die begeistert sein werden, dass ihnen nun der Preis für das Herunterladen bestimmter Apps – die deutlich teurer sein werden als das, was sie bislang gewohnt warfen – auch noch erstattet wird. Aber immer gibt es dieses Aber, in diesem Fall zwei Haupteinwände:

➔ Ist es wirklich Aufgabe der gesetzlichen Krankenkassen, ihren Mitgliedern Apps zu bezahlen? Vor allem Apps, deren Nutzen und Wirksamkeit in vielen Fällen mehr als zweifelhaft, wenn nicht fragwürdig bleiben muss? Und selbst wenn man sich grundsätzlich eine solche Aufgabe für Krankenkassen vorstellen kann – wäre es dann nicht sinnvoller und angesichts der realen Bedarfe auch angezeigter, erst einmal die realen und die Lebenslagen vieler Menschen erheblich belastender Versorgungslücken zu schließen? Viele Normal- und Gutverdiener können sich nicht vorstellen, zu welchen Dramen sich die gedeckten Zuzahlungsregelungen beispielsweise bei Brillen oder Zahnersatz für Menschen mit niedrigen Einkommen auswachsen in der Praxis.
➞ Die Frage der Versorgung mit Sehhilfen ist aktuell ein Thema aufgrund eines Vorstoßes der Grünen: „Man muss heute fast blind sein, um eine Unterstützung für die Brille durch die gesetzliche Krankenkasse zu bekommen. Die Zuschüsse sind mickrig und mit einem unverhältnismäßig großen bürokratischen Aufwand verbunden“, so Maria Klein-Schmeink, gesundheitspolitische Sprecherin von Bündnis90/DieGrünen. Die schlagen in einem Antrag vor, die Erstattungsfähigkeit für medizinisch nötige Gläser schrittweise voll wieder herzustellen. Die war 2004 deutlich eingeschränkt worden. Zunächst sollten die Kassen Gläser ab fünf Dioptrien komplett bezahlen und ab zwei Dioptrien zur Hälfte.

➔ Und der zweite Einwand kommt von einem Teil der Kassenseite selbst, denn die sollen ja als Finanzier herangezogen werden: AOK rechnet mit Milliardenkosten durch verordnete Gesundheits-Apps, so die Überschrift eines Artikels aus dem Deutschen Ärzteblatt. Es geht dabei nicht um eine fundamentale Ablehnung des Ansatzes: Es sei richtig, dass digitale Gesundheitsanwendungen in die Patientenversor­gung aufgenommen werden, wird der Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundes­ver­bandes, Martin Litsch, zitiert. Aber: »Kritisch zu sehen sei …, dass digitale Ge­sundheitsanwendungen in Zukunft ohne ausreichende Überprüfung ihres Gesund­heits­nutzens ohnehin von den Kassen über­nommen werden müssten – und das zu einem vom Hersteller frei gesetzten Preis.« Dieser Freifahrtschein nach Vorbild des Arznei­mittel­markt­neuordnungs­gesetzes (AMNOG) habe „schon bei den Arzneimitteln zu überhöhten Preisen geführt“, so die Sorge der AOK.

Und wie immer sollte man bei geplanten Maßnahmen auch an mögliche ungeplante Nebenfolgen des Handelns denken: »Hinzu komme, dass die Hersteller an­­gesichts beliebig wählbarer Produkt­zy­klen für Gesundheitsanwendungen jedes Jahr „neue“ Produkte auf den Markt bringen und damit den Preisvereinbarungen auch komplett ausweichen könnten.«

Durch die im DVG-Entwurf vorgesehenen Finanzierungsregelungen entstehe ein erhebliches Kostenrisiko für die gesetzlich Versicherten, beklagt die AOK. Das hört sich abstrakt an und deshalb eine Beispielkalkulation:

„Schon bei einer stichprobenartigen Be­trachtung des Angebotes von drei Anbietern und einer geschätzten Verschreibungs­quote von 25 Prozent kommen wir auf geschätzte Mehrkosten für die GKV von jährlich 2,5 Milliarden Euro.“

Solche Nicht-Peanuts-Beträge verstärken die bei ersten Einwand vorgetragene Frage: Wäre es nicht Aufgabe der Krankenkassen, erst einmal und gerade bei den Menschen, die nur über geringe Einkommen verfügen, reale Versorgungsmängel abzubauen, was deren Lebensqualität deutlich verbessern würde? So im Sinne einer „solidarischen Krankenversicherung“? Wäre das nicht sinnvoller, als über die Kassenbeiträge eine klassische Branchenförderung zu betreiben, die den Beitragszahlern teuer zu stehen kommen wird?

Die soziale Spaltung nimmt in vielen Städten weiter zu. Von der brüchiger werdenden sozialen Architektur bis hin zu armen Stadtteilen als „Gewinner“ der Zuwanderung

Die langen Schlangen bei den Sammelterminen für die Besichtigung einer zur Vermietung ausgeschriebenen Wohnung in vielen Städten versinnbildlichen nicht nur die Tatsache, dass wir im Bereich der halbwegs bezahlbaren Wohnungen in vielen Städten ein enormes Angebots-Nachfrage-Dilemma haben, hinter dem zahlreiche individuelle Schicksale wohnungssuchender Menschen stehen. Zugleich deutet der enorme Nachfrageüberhang darauf hin, dass bei einem solchen Ungleichgewicht strukturelle Effekte zu erwarten sind, vor allem in Form von Verdrängung und einer Entmischung von Stadtvierteln.


In der Stadtforschung wird darauf seit langem hingewiesen. Im vergangenen Jahr haben Marcel Helbig und Stefanie Jähnen diese Studie dazu veröffentlicht: Wie brüchig ist die soziale Architektur unserer Städte? Trends und Analysen der Segregation in 74 deutschen Städten (2018). Die beiden Wissenschafter untersuchen die räumlich ungleiche Verteilung der Wohnstandorte verschiedener Bevölkerungsgruppen in deutschen Städten. Sie beleuchten alle drei Dimensionen der residenziellen Segregation: die soziale, die ethnische und die demografische.

Hier einige relevante Befunde aus der Studie von Helbig/Jähnen (2018):

➔ In vergangenen Studien wurde beobachtet, dass die Segregation der Armen ab Mitte der 1990er Jahre bis 2004 zugenommen hat. Diese Entwicklung hat sich auch nach der Hartz-IV-Reform des Jahres 2005 fortsetzt: In vielen deutschen Städten ballen sich Personen mit Bezug von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch II (SGB-II-Bezieher) zunehmend in bestimmten Stadtteilen. Besonders hat sich die Situation in den meisten ostdeutschen Städten verschärft. Zwischen den 74 Städten bestehen allerdings erhebliche Unterschiede hinsichtlich der Entwicklung und dem aktuellen Ausmaß sozialer Segregation.

➔ Ähnlich wie in den USA ist die soziale Spaltung der Städte bei Kindern bzw. Familien mit Kindern stärker ausgeprägt als bei der Gesamtbevölkerung. Räumlich besonders ungleich verteilen sich also Kinder in Haushalten mit SGB-II-Bezug. Trotz des Wirtschaftsaufschwungs im letzten Jahrzehnt gibt es mittlerweile in 36 der untersuchten Städte Quartiere, in denen mehr als 50 Prozent aller Kinder von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch II leben. Folgt man der Literatur zu Nachbarschaftseffekten, dann hat diese Konzentration sozial benachteiligter Kinder das Potenzial, sich negativ auf die Lebenschancen der jungen Bewohner in diesen Quartieren auszuwirken.

➔ Weitgehend unbemerkt von der bisherigen Forschung kommt es in den deutschen Städten zu einer zunehmenden Segregation nach Altersgruppen. Genauer gesagt ballen sich sowohl die 15- bis 29-Jährigen als auch die ab 65-Jährigen immer stärker in bestimmten Stadtteilen. Die Indexwerte für die demografische Segregation sind zwar weit entfernt vom Niveau der sozialen und ethnischen Segregation. Allerdings ist nicht absehbar, dass sich die Entwicklung bei den genannten Altersgruppen abschwächt.

Ethnische Segregation: Im Gegensatz zur sozialen Segregation hat die räumlich ungleiche Verteilung von Ausländern in den deutschen Städten abgenommen. War die Segregation der Armen lange Zeit geringer als die von Personen ohne deutschen Pass, so ist es mittlerweile umgekehrt. Die vorliegende Untersuchung endet aus verschiedenen Gründen 2014.

Beim letzten Punkt wird der eine oder andere innehalten und daran denken, dass es doch im Jahr 2015 eine enorme Zuwanderung von Flüchtlingen gab, neben der sowieso schon laufenden Zuwanderung beispielsweise aus anderen EU-Staaten. Darauf haben Helbig/Jähnen (2018) auch hingewiesen: »Inwieweit die Flüchtlingskrise seit 2015 die ethnische Segregation beeinflusst, müssen zukünftige Studien klären.« Und eine solche Studie haben die beiden jetzt vorgelegt:

➔ Marcel Helbig und Stefanie Jähnen (2019): Wo findet „Integration“ statt? Die sozialräumliche Verteilung von Zuwanderern in den deutschen Städten zwischen 2014 und 2017. Discussion Paper P 2019-003, Berlin: Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung, Juni 2019

»Die soziale Spaltung nimmt in vielen deutschen Städten weiter zu. Verschärft wurde diese Entwicklung durch den Zuzug von Zuwanderern. So ist der Anteil von Ausländern besonders in den sozial benachteiligten Stadtteilen gestiegen, wie eine Studie des Wissenschaftszentrums Berlin für Sozialforschung (WZB) zeigt. Für 86 Städte wurde erstmals untersucht, wie sich Zuwanderer im Zeitraum von 2014 bis 2017 in den Städten räumlich verteilen«, berichtet das Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung unter der Überschrift Zuwanderung vor allem in arme Stadtviertel. Dort finden wir diese Hinweise auf ausgewählte Befunde aus der Studie von Helbig/Jähnen (2019):

➔ Menschen ohne deutschen Pass sind im untersuchten Zeitraum vor allem in die ärmsten Stadtviertel gezogen … Dieser Zusammenhang zeigt sich besonders in ostdeutschen Städten: Während in den sozial bessergestellten Stadtteilen der Ausländeranteil um 0,7 Prozentpunkte anstieg, wuchs er in den sozial am meisten benachteiligten Lagen um das Zehnfache (7,4 Prozentpunkte). In den einkommensschwächsten Vierteln westdeutscher Städte (inklusive Berlin) stieg der Ausländeranteil weniger stark (4,1 Prozentpunkte).

➔ In ostdeutschen Städten leben arme Menschen zunehmend in bestimmten Wohnvierteln: 2017 lagen 9 der 10 Städte, in denen sich einkommensschwache Menschen besonders ungleich über die Stadt verteilen, in den neuen Bundesländern. Auch 10 von 12 Städten, in denen die räumliche Trennung sozialer Gruppen zwischen 2014 und 2017 am stärksten zugenommen hat, befinden sich im Osten. In vielen westdeutschen Städten (vor allem in Süddeutschland) hat sich die sozialräumliche Spaltung dagegen leicht abgeschwächt.

➔ Neben Ost-West-Unterschieden zeigt sich auch ein Nord-Süd-Gefälle bei der sozialräumlichen Verteilung von Menschen ohne deutschen Pass … Für 13 Städte fanden die Forscher keinen Zusammenhang zwischen dem Anstieg der Ausländeranteile und der sozialen Lage der Stadtteile. Diese Städte liegen bis auf Hamburg alle im Süden Deutschlands. In den Städten des Ruhrgebiets und des Nordwestens zogen Zuwanderer dagegen vorrangig in die sozial benachteiligten Stadtteile.

In der Studie werden zwei strukturelle Faktoren hervorgehoben, die zu den beobachteten großen Unterschieden zwischen den Städten beigetragen haben:

➔ In Städten mit hohem Wohnungsleerstand ist der Anteil der Ausländer in den sozial sehr ungünstigen Lagen besonders stark angestiegen. Das ist ein Hinweis darauf, dass Zugewanderte Wohnungen auf dem freien Markt nur dort gefunden haben, wo die Mieten niedrig sind und wenige Menschen leben wollen.

➔ Mit steigenden Steuereinnahmen schwächt sich der Zusammenhang zwischen dem Anstieg der Ausländeranteile und der sozialen Lage der Stadtteile ab. Das heißt: In wirtschaftlich prosperierenden Städten verteilen sich Zugewanderte gleichmäßiger über die Stadt. Das könnte u. a. daran liegen, dass finanzstärkere Kommunen in der Wohnungspolitik handlungsfähiger sind. Der Befund gilt aber auch für Metropolen mit angespanntem Wohnungsmarkt wie Berlin. Der Mangel an Wohnraum bzw. bezahlbarem Wohnraum könnte hier die Armutssegregation bremsen.

In ihrem Fazit bilanzieren Helbig/Jähnen (2019: 46 ff.): »Viele Zuwanderer gehören nach ihrer Ankunft in Deutschland zunächst zur Gruppe einkommensarmer Menschen … Diese neu angekommenen einkommensarmen Menschen zogen entsprechend den Prinzipien des Marktes und den „Kosten der Unterkunft“ in genau die gleichen Stadtviertel wie viele Einkommensschwache mit und ohne Migrationshintergrund vor ihnen. Die Armutsballung wird dadurch noch größer … Viele dieser „Ankunftsquartiere“ sind von verschiedensten sozialen Herausforderungen gekennzeichnet, die Integration eher erschweren.«

»Die Ergebnisse legen nahe, dass es in vielen Städten des Ostens, Nordens (mit wenigen Ausnahmen) und Westens Wohnviertel gibt, in denen sich Wohnraum konzentriert, der sich – wenn überhaupt – nur noch zu (sehr) niedrigen Preisen vermieten lässt. Diese Bestände stellen, besonders wenn sie leer stehen, eine finanzielle Belastung für den Eigentümer dar (ob nun öffentlich oder privat). Auch wenn sich die meisten Kommunen um eine gleichmäßige Verteilung von Schutzsuchenden bemühen …, so ist deren Unterbringung in leer stehenden, begrenzt marktfähigen Wohnungen, kurzfristig eine ökonomisch verlockende Option. Denn eine belegte Wohnung ist aus Vermietersicht fast immer besser als eine leer stehende Wohnung. Diese Marktmechanismen haben offenbar eine bedeutende Rolle bei der jüngsten Zuwanderung von Ausländern in die deutschen Städte gespielt – ein Hinweis darauf, dass es aktuell für viele Kommunen unmöglich ist, wohnungspolitisch und damit auch sozialpolitisch zu agieren. Wenn die öffentliche Hand nicht mehr bzw. kaum über Wohnungsbestände oder Belegungsrechte in besseren Lagen verfügt, ist es auch nicht möglich, sich den „Gesetzen des Marktes“ entgegenzustellen. Gerade in den ärmeren Kommunen in Ost-, Nord- und Westdeutschland ist die starke Ballung von einkommensarmen Menschen (mit und ohne deutschen Pass) in bestimmten Stadtteilen Ausdruck einer Konzentration dieser Bevölkerungsgruppe in Wohnungsbeständen, die von vielen Bewohnern der jeweiligen Stadt als unattraktiv wahrgenommen werden und in denen es überproportionale Leerstände gibt. Besonders in diese Gebiete erfolgte die Zuwanderung von Ausländern der Jahre 2014 bis 2017.«

»Paradoxerweise sehen wir den Zusammenhang zwischen sozialer Lage der Stadtteile und Entwicklung der Ausländeranteile nicht oder in abgeschwächter Form in jenen Städten, über deren wohnungspolitische Probleme aktuell viel diskutiert wird: In München, Stuttgart, Frankfurt am Main, Hamburg, Köln und Berlin mangelt es nicht nur allgemein an Wohnungen, sondern vor allem an bezahlbarem Wohnraum … Einige Forscher gehen von einem hemmenden Effekt angespannter Wohnungsmärkte auf die Armutssegregation aus.«

»In der Gesamtschau entwickelt sich die Gesellschaft hierzulande sozial(räumlich) weiter auseinander. Das oft thematisierte Ost-West-Gefälle der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit wird zunehmend durch ein Nord-Süd-Gefälle ergänzt. Die wirtschaftlich schwächeren Städte des Ostens, Nordens und Westens stehen also vor einer weiteren gesellschaftlichen Herausforderung: der zunehmend ungleichen Verteilung von armen Bevölkerungsgruppen innerhalb des städtischen Raumes, die durch die Auslandszuwanderung der Jahre 2014 bis 2017 weiter zugenommen hat. So gehören 27 von 29 Städten, in denen die soziale Segregation von 2014 bis 2017 merklich zugenommen hat … zu jenen, für die wir einen starken Zusammenhang zwischen dem Anstieg der Ausländeranteile und der soziale Lage der Stadtteile beobachtet haben … Armutsgeprägte Quartiere entstehen gerade dort, wo Kommunen und Länder dieser Ballung finanziell wenig entgegensetzen können. Auch vor dem Hintergrund der Herstellung gleichwertiger Lebensverhältnisse stellen die beschriebenen Entwicklungen eine zunehmende Herausforderung dar. In vielen von Armut geprägten Quartieren hat sich die Situation so weit verschärft, dass es zunehmend schwieriger wird, den Abwärtstrend mit wohnungs- und sozialplanerischen Maßnahmen zu stoppen. Damit rücken die potenziell negativen Effekte benachteiligter Quartiere auf Bildungserfolg, Arbeitsmarktchancen und Gesundheit weiter in den Vordergrund.«

Natürlich wird der eine oder andere fragen, ob denn die Autoren neben der datenbasierten Analyse auch Vorschläge machen, wie man der zunehmenden sozialen Entmischung entgegensteuern kann, die wir in vielen deutschen Städten beobachten und die sich mit der Zuwanderung der letzten Jahre teilweise verschärft hat? Das tun sie (vgl. dazu Helbig/Jähnen 2019: 48-49):

Für die Politik bestehen hier zwei zentrale Handlungsfelder: Erstens die soziale Segregation in ihrem Ausmaß begrenzen und zweitens ihre negativen Folgen abmildern. Realisieren ließe sich letzteres vor allem über eine bedarfsorientierte Mittelzuweisung an Bildungseinrichtungen für Kinder und Jugendliche nach dem Motto „Ungleiches ungleich behandeln!“, so Helbig und Jähnen.

»Für Segregation ist weniger bedeutend, in welchem Ausmaß Zuwanderer in größere Städte ziehen, sondern in welche Gebiete innerhalb der Städte. Eine wirksame Begrenzung der Segregation kann über stärkere Eingriffe des Staates bzw. der Kommunen in den Wohnungsmarkt verfolgt werden. Dafür stehen derzeit zweierlei Instrumente zur Verfügung: die Angemessenheitskriterien der Kosten der Unterkunft (KdU) und die soziale Wohnraumförderung.«

➔ »Bei Personen, die Leistungen nach dem SGB II, SGB XII oder AsylbLG beziehen, werden die „angemessenen“ Kosten der Unterkunft und Heizung übernommen – bis zu einer bestimmten Obergrenze, die sich nach den Richtlinien der Kommunen bemisst. Damit wird die Ballung von armen Menschen in Gebieten verstärkt, wo die Miethöhe der KdU-Grenze entspricht. Für die Ausgestaltung der KdU sind verschiedene Möglichkeiten denkbar, die in der Praxis nur von wenigen Kommunen genutzt werden … Um einer staatlich verstärkten sozialen Segregation entgegenzuwirken, könnten etwa stadtteilbezogene, also kleinräumig differenzierte, KdU-Grenzen eingeführt werden.«

➔ »Daneben sind Sozialwohnungen ein weiteres wohnungspolitisches Instrument zur Begrenzung von Segregation. Auf angespannten Wohnungsmärkten stehen Schutzsuchende bzw. Zuwanderer häufig mit weiteren einkommensschwachen Gruppen in Konkurrenz um preisgünstige Wohnungen … Seit vielen Jahren ist die Zahl der mietpreis- und belegungsgebundenen Wohnungen in Deutschland rückläufig … Während die bestehenden Sozialwohnungen nach und nach aus der Bindung herausfallen, entstehen zu wenig neue. Dabei können Sozialwohnungen keineswegs nur von den Kommunen bzw. kommunalen Wohnungsunternehmen selbst gebaut werden. Ihre Zahl lässt sich auch durch entsprechende Auflagen für Neubauten privater Investoren erhöhen – in München etwa ist das Verfahren der „Sozialgerechten Bodennutzung“ schon seit Mitte der 1990er Jahre etabliert. Wichtig ist, dass neue Sozialwohnungen auch in jenen Quartieren liegen, in denen Arme typischerweise nicht leben. Zusätzlich können Kommunen auch Belegungsrechte für existierende Wohnungen in sozial nicht benachteiligten Lagen erwerben. Die Förderung von Sozialwohnungen und der Erwerb von Belegungsrechten in sozial günstigen Lagen sind insoweit schwierig, als dass es gerade dort kaum noch geeigneten Wohnraum bzw. Bauland gibt. Zudem haben diese Strategien die Nebenwirkung, dass Wohnraum auf dem frei finanzierten Wohnungsmarkt verknappt und damit teurer wird, der dann etwa der Mittelschicht nicht mehr zur Verfügung steht.« Die Autoren verweisen offensichtlich auf einige erhebliche Hürden für die Umsetzung dieser Strategie und runden das mit diesem Hinweis ab: »Sozialwohnungen in „besseren“ Wohnlagen zu schaffen oder die KdU-Grenzen stadtteilbezogen festzusetzen, impliziert, dass es zugleich eine Bewegung von mittleren Schichten in die sozial benachteiligten Lagen geben müsste. Die (obere) Mittelschicht für diese Stadtteile zurückzugewinnen, ist eine der großen Aufgaben der Wohnungs-, und Sozialpolitik, aber auch der Bildungspolitik der nächsten Jahre und Jahrzehnte.«

Foto: © Stefan Sell

Und weg sind einige von den vielen, angeblich offenen Stellen in der Jobbörse der Bundesagentur für Arbeit. Also möglicherweise.

Am 3. Mai 2019 wurde hier der Beitrag Die Jobbörse der Bundesagentur für Arbeit als beitragsfinanzierter Steinbruch für Raubritter des modernen Datenhandels veröffentlicht. Am Anfang konnte man ein Screenshot der Jobbörse der Bundesagentur für Arbeit sehen. Dort wurde dem geneigten Leser mitgeteilt, dass man in der Jobbörse am 3. Mai 2019 insgesamt 1.665.603 offene Stellen finden könne. Das hört sich mehr als beeindruckend an und wird sicher bei vielen Menschen auf der Suche nach Arbeit helfen. Dann aber wurde in dem Beitrag das hier berichtet: Datenhändler schalten auf der Jobbörse der Bundesagentur für Arbeit täglich Tausende Stellenanzeigen, die Daten der Bewerber verkaufen sie weiter. SWR-Reportern gelang es, die Masche nachzuweisen. Konkret am Beispiel des Datenhändlers Johann S., der täglich bis zu 3.000 „Stellenangebote“ über die Jobbörse der BA geschaltet hat. Ihm ging es um die Bewerbungen mit den vielen höchst personenbezogenen Daten der Bewerber, denn die hat er an andere Unternehmen verkauft. Man konnte bei ihm die Daten nicht nur zum Festpreis, sondern sogar per „Flatrate“ erwerben: „Wir generieren jeden Monat zwischen 3.000 und 5.000 Datensätze von Bewerbern, auf die Sie dann zugreifen können“, so wird der Datenhändler aus eine Verkaufsgespräch zitiert.

Und wenige Tage später, am 7. Mai 2019, wurde dann dieser Beitrag nachgereicht: Die Berichterstattung über Datenhändler auf der Jobbörse der Bundesagentur für Arbeit beginnt zu wirken. »Die Bundesagentur für Arbeit hat … einen der großen Anbieter gesperrt. Nach eigenen Angaben habe man die gefälschten Stellenanzeigen gelöscht. Die Arbeitsagentur kündigte außerdem an, rechtliche Maßnahmen gegen den Datenhändler zu prüfen und die Nutzungsbedingungen der Jobbörse zu verschärfen. Zudem werde man in Zukunft Anbieter, die eine hohe Zahl an Jobangeboten einstellen, genauer prüfen, „um bei kriminellen Vorhaben schneller agieren zu können“, so die Agentur.« Das hört sich gut an – vor allem vor dem Hintergrund, dass es zahlreiche Hinweise gegeben hat und gibt, dass es sich eben nicht um einen Einzelfall gehandelt hat, sondern das zahlreiche angebliche Stellenangebote Fake-Angebote sind.

Das muss nach einer Prüfung natürlich entsprechende Folgen auch bei der Zahl der angeblich offenen Stellen haben, die von der Jobbörse gelistet werden. Sollte man denken. Schaut man nun einige Woche später auf die Startseite der Jobbörse, dann wird dort mit 1.643.163 Stellen geworben – das nun sind nur unwesentlich weniger als die 1.665.603, die man am 3. Mai 2019 dort finden konnte. Hat denn die Berichterstattung und die Kritik nichts geändert?

Diese Frage muss man auch stellen vor dem Hintergrund solcher Meldungen, die am 10. Juni 2019 verbreitet werden: Bundesagentur löscht über 100.000 Stellen aus Jobbörse: »Der Datenmissbrauch-Skandal an Jobbörsen nimmt immer größere Ausmaße an: Inzwischen löschte die Behörde nach Recherchen von MDR AKTUELL zwar mehr als 100.000 Stellen. Missbrauch kann die Bundesagentur aber weiter nicht ausschließen.« Eine Sprecherin der BA wird mit diesen Worten zitiert: Insgesamt seien „im Rahmen der aktuellen, intensiven Prüfungen“ rund 41.000 Stellenangebote mit rund 127.000 Stellen deaktiviert worden. Offen blieb aber, in welchem Zeitraum die Stellen deaktiviert wurden.

»Nach dem Datenskandal führt die Bundesagentur nach eigenen Angaben „aktuell umfangreiche technische sowie manuelle Analysen durch, um Unternehmen zu identifizieren“, welche die Jobbörse für den Datenhandel missbrauchen. Bei Vorliegen entsprechender Hinweise würden die Accounts bei der Jobbörse und damit die entsprechenden Stellenangebote deaktiviert.«

Und man sollte weiterlesen, was die verantwortliche BA dazu zu sagen hat: »… die BA weist in dem Zusammenhang zwar daraufhin, dass „die automatisierten und manuellen Prüfungsprozesse auf Optimierungen“ untersucht würden, auch gebe es einen Aktionsplan. Dennoch werde die BA, „nicht zu 100 Prozent verhindern können, dass Menschen mit krimineller Energie die Jobbörse missbrauchen“. Und: Eine vollständige Prüfung, ob die eingestellten Stellenangebote tatsächlich existieren, gebe es nicht.« Das klingt nicht wirklich beruhigend.

Und dann erfahren wir: »Zu Deaktivierung von Accounts komme es nur „in begründeten Verdachtsfällen“. In einem solchen Fall würden die jeweiligen Nutzer dazu aufgefordert, den Verdacht durch entsprechende Nachweise zu entkräften.«

Man kann an dieser Stelle nur weiterhin hoffen, dass die BA nicht wie schon in den vergangenen Jahren, in denen es immer wieder Kritik gegeben hat an der Qualität der tatsächlichen oder fiktiven Stellenangebote, versucht, auf Zeit zu spielen in der Hoffnung, dass da bald schon Gras drüber wachsen wird. Und die BA als Betreiberin der Jobbörse muss sich den datenschutzrechtlichen Anforderungen im gleichem Umfang stellen wie andere Seitenbetreiber auch. Vor allem, weil es sich hier nicht um irgendwelche Pille-Palle-Daten, sondern um höchst sensible personenbezogenen Daten handelt, die von vielen Nutzern arglos weitergegeben werden in der Annahme, dass hinter der Jobbörse ja eine Behörde steht, die da schon aufpassen wird.

Aber vielleicht erübrigt sich das ja demnächst, denn der weltweit größte und professionellste Datenhändler will offensichtlich den „Markt“ für offene Stellen im Netz transparent machen: »Der Online-Riese Google bietet nun auch in Deutschland die gezielte Suche nach Stellenausschreibungen an. Über Suchbegriffe wie „Jobs in meiner Nähe“ listet Google entsprechende Vorschauen«, kann man beispielsweise diesem Artikel entnehmen: Google startet Job-Suche in Deutschland: »Zum Start der neuen Funktion seien Job-Anzeigen hunderter Partner, darunter Verlagshäuser wie die Frankfurter Allgemeine Zeitung und die Südwestdeutsche Medienholding sowie Jobbörsen wie Xing, LinkedIn und Monster verfügbar, kündigte der Internet-Konzern am Mittwoch in Berlin an. Über Suchbegriffe wie „Jobs in meiner Nähe“ oder „Bäcker Stellenanzeigen“ listet Google im oberen Bereich der Ergebnisse entsprechende Vorschauen auf die Stellenausschreibungen der Partner auf. Mit Filtereinstellungen lassen sich die Ergebnisse etwa nach Voll- oder Teilzeitjobs, der Wunschstadt oder der gesuchten Branche sowie der eigenen Fähigkeiten und Ausbildung weiter präzisieren. Für das neue Angebot will Google mit Partnern kooperieren, so dass hunderttausende Stellenanzeigen verfügbar sein sollen. Für das Karrierenetzwerk Xing sei das eine Möglichkeit, das eigene Stellenmarkt-Angebot noch bekannter zu machen, sagte Jens Stief, Geschäftsführer der Abteilung E-Recruiting bei Xing bei der Vorstellung in Berlin. „Wir erwarten uns von der Partnerschaft mit Google, dass noch mehr jobsuchende Menschen zu uns finden.“«

Und bei Google steht Datenschutz ganz oben auf der Agenda …

Vorschläge für eine Reform der Berechnung der „angemessenen“ Unterkunftskosten in der Grundsicherung. Auch der Bundestag kreist um ein echtes Dilemma

Wenn in dieser Zeit über „Hartz IV“, also die Grundsicherung nach SGB II diskutiert wird, dann drehen sich fast alle Beiträge um den „Regelsatz“ dieser Sozialhilfeleistung, also die derzeit 424 Euro pro Monat, die ein alleinstehender Erwachsener für die Sicherstellung des soziokulturellen Existenzminimums bekommt. Dann wird heftig gestritten, ob das nun „zu wenig“ sei, wie viele Betroffene und auch kritische Experten beklagen, um halbwegs über die Runden kommen zu können – oder eher „zu viel“, wie vor allem diejenigen behaupten, die den Blick auf den großen Niedriglohnsektor gerichtet haben, wo Millionen Arbeitnehmer teilweise Einkommen für harte und lange Arbeit bekommen, die aber nur an oder wenig über dem liegen, was an Leistungen an Hartz IV-Bezieher ausgereicht wird, so dass hier die Gefahr von „Anreizproblemen“ gesehen wird.

Aber da gibt es noch eine zweite große Säule der Leistungen im Grundsicherungssystem – die von ebenfalls existenzieller Bedeutung ist: die „Kosten der Unterkunft und Heizung“ (KdU). Dazu der § 22 SGB II: »Bedarfe für Unterkunft und Heizung werden in Höhe der tatsächlichen Aufwendungen anerkannt, soweit diese angemessen sind.« Das liest sich einfacher, als es in der Praxis daherkommt, denn der Teufel steckt in dem unbestimmten Rechtsbegriff „angemessen“. Um die Frage, wann Kosten für eine Wohnung und die Heizung derselben (nicht mehr) angemessen sind, kreisen seit Jahren intensive Debatten und zahlreiche Widersprüche und Klagen vor den Sozialgerichten beziehen sich auf diesen Bereich des Hartz IV-Systems. Und wir sprechen hier über eine richtig große Nummer. So liegen die Ausgaben der Jobcenter für die Kosten der Unterkunft bei deutlich über 14 Milliarden Euro pro Jahr.

In der Praxis muss dann das „Angemessene“ konkretisiert und rechtlich überprüfbar bestimmt werden. In Form von konkreten Wohnungsgrößen und Mietkostenhöhen, die „noch“ oder eben „nicht mehr“ als angemessen definiert werden. Dazu beispielsweise der Beitrag Die angemessenen „Kosten der Unterkunft und Heizung“ im Hartz IV-System: Wenn ein unbestimmter Rechtsbegriff mit elementaren Folgen von der einen Seite bestimmt werden soll vom 16. Februar 2018.

Und erst vor kurzem hat es durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) erneut Turbulenzen im System gegeben: Die Jobcenter und die „angemessenen“ Kosten der Unterkunft. Hoffnung auf höhere Zuschüsse durch neue Entscheidungen des Bundessozialgerichts, so ist der Beitrag dazu vom 1. Februar 2019 überschrieben worden. Die obersten Sozialrichter in Kassel haben festgestellt, dass die Berechnungsgrundlagen, die von einigen Jobcentern angewendet werden, um die Zuschüsse für Hartz-IV-Empfänger festzulegen, nicht zulässig seien. Denn bislang können die zuständigen Landkreise ausgehend von Durchschnittsmieten in der Region teils selbst berechnen, was sie als „angemessenes“ Niveau zugrunde legen. Aber die Kreise müssen ihr Vorgehen bei der Berechnung gut begründen, wenn sie unter den Richtwerten liegen, die sich aus dem Wohngeldgesetz ergeben, so das BSG. Das war bei den beklagten Jobcentern nicht der Fall. Die soggenanten „schlüssigen Konzepte“ im Kreis Segeberg (Schleswig-Holstein) sowie im Salzlandkreis, Bördekreis und Landkreis Harz (Sachsen-Anhalt) wurden vom BSG nach teils sieben Jahren ausgeübter Praxis für rechtswidrig erklärt. Urheber dieser „schlüssigen Konzepte“ war in jedem Fall die Hamburger Firma „Analyse & Konzepte“.

Der Vorbehalt der „Angemessenheit“ dazu führt, dass viele Hartz IV-Empfänger aus ihren sowieso schon mehr als knapp kalkulierten Regelleistungen einen dreistelligen Millionen-Betrag abzweigen mussten zur Finanzierung der von den Jobcentern nicht übernommenen Unterkunftskosten. Von Januar bis Dezember 2017 summierte sich die Lücke zwischen den anerkannten und den tatsächlichen Kosten der Unterkunft aller in Deutschland lebenden Hartz-IV-Empfänger auf knapp 627 Millionen Euro. Verglichen mit dem Vorjahr ist die Unterdeckung der tatsächlichen Wohnkosten um rund 25 Millionen Euro gestiegen, obwohl insgesamt weniger Haushalte Hartz IV bezogen.

Das führt dann zu solchen Meldungen: »Der Berliner Mietenwahnsinn trifft jetzt auch das Job-Center. Die Wohnkosten von über 85 000 Hartz-IV-Haushalten sind so hoch, dass sie vom Amt nicht mehr komplett übernommen werden können – trotz erhöhter Mietzuschüsse. Im vergangenen Jahr wurden die höheren Beiträge eingeführt. Dadurch werden zwei Drittel der 246 000 Wohnungen von Hartz-IV-Beziehern komplett vom Jobcenter übernommen. 85 180 Haushalte müssen aber Geld aus eigener Tasche drauflegen,« berichtet die BILD-Zeitung am 8. Mai 2019 aus der Hauptstadt. 35,3 Prozent der Berliner Hartz-IV-Haushalte müssen also einen Teil ihres regulären Hartz-IV-Satzes für die Miete aufbringen. Im Durchschnitt zahlen sie 135 Euro aus eigener Kasse drauf. Nur in der Stadt Berlin zahlen die Jobcenter für Miete und Heizkosten etwa 1,5 Milliarden Euro pro Jahr.

Im Jahr 2017 mussten 588.000 leistungsberechtigte Haushalte, knapp jeder Fünfte, im Schnitt 80 Euro pro Monat für die Miete zuzahlen, kann man dieser Antwort der Bundesregierung auf die Anfrage „Lücke bei den Wohnkosten im Arbeitslosengeld II“ (Bundestags-Drucksache 19/3073 vom 29.06.2018) entnehmen. Das entspricht einem Anteil von 18 Prozent aller Bedarfsgemeinschaften im Transferleistungsbezug.

Man kann sich gut vorstellen, dass das „Sandwich-Problem“ vieler Hartz IV-Empfängern in diesen Zeiten eines expandierenden Mangels an halbwegs bezahlbaren Wohnraum in vielen Gegenden zunimmt: Zum einen sind die seitens der Jobcenter übernahmefähigen Kosten gedeckelt (und das oftmals unrealistisch niedrig im Kontext der lokalen Wohnungsmärkte), zum anderen aber läuft der Hinweis, durch einen Umzug in eine billigere Bleibe die Kosten wieder voll erstattet zu bekommen, angesichts des eklatanten Mangels auf der Angebotsseite in diesem Segment des Wohnungsmarktes ins Nirwana.

Bereits Ende des vergangenen Jahres hatte die Bundestagsfraktion der Linken diesen Antrag im Bundestag eingebracht: „Wohnkostenlücke schließen – Kosten der Unterkunft existenzsichernd gestalten“ (Bundestags-Drucksache 19/6526 vom 14.12.2018). Die Konzepte vor Ort sollten statt Obergrenzen nur Richtwerte enthalten, um im Einzelfall entscheiden und Wohnungslosigkeit verhindern zu können. Heizkosten seien grundsätzlich vollständig zu übernehmen, solange nicht zweifelsfrei unwirtschaftliches Verhalten nachgewiesen wurde.

Und auch eine andere Oppositionspartei ist auch mit dabei, wenn auch mit einer anderen Ausrichtung: „Rechtssicherheit für die Kommunen und Jobcenter – Berechnung der Kosten der Unterkunft in der Grundsicherung vereinfachen“, so ist ein Antrag der Bundestagsfraktion der FDP überschrieben (Bundestags-Drucksache 19/7030 vom 15.01.2019). Die Liberalen fordern unter anderem eine stärkere Pauschalierung von Leistungen der Unterkunft und Heizung, die aber besonderen Einzelfällen dennoch gerecht werden soll. Außerdem sollen die Kommunen mehr Rechtssicherheit bei der Berechnung der Kostenobergrenzen erhalten, indem unbestimmte Rechtsbegriffe wie „angemessen“ vermieden oder klar definiert werden.

Die Problemdiagnose der FDP geht so: »Laut der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (beispielsweise Urteil vom 18.06.2008 – B 14/7b AS 44/06 R, B 14-7b AS 44/06 R) müssen die Unterkunftsbedarfe der Leistungsbezieherinnen und Leistungsbezieher in einem transparenten und sachgerechten Verfahren berechnet werden. Bei der Berechnung dieser Bedarfe muss daher ein schlüssiges Konzept angewandt werden. Eine Berechnung, die allen Vorgaben des Bundessozialgerichts und der Landessozialgerichte vollumfänglich entspricht, ist bei der geltenden Rechtslage allerdings mit einem erheblichen bürokratischen Aufwand verbunden, der in den Jobcentern viele Ressourcen bindet. In vielen Fällen führten Gerichtsurteile zur Ablehnung der durch die jeweilige Kommune gewählten Berechnungsmethode, so dass eine erneute Berechnung durchgeführt werden musste. Mittlerweile existieren zwar auch professionelle Anbieter, die diese Berechnung für die Kommunen anbieten, jedoch scheint auch die Expertise dieser Anbieter nicht immer ein rechtssicheres Berechnungsverfahren zu garantieren.«

Am 18. März 2019 gab es dann zu den beiden Anträgen eine öffentliche Anhörung im Ausschuss für Arbeit und Soziales des Deutschen Bundestages (vgl. dazu auch die Zusammenstellung der schriftlichen Stellungnahmen der Sachverständigen). Zu der Anhörung kann man dem Bericht Vor­schlä­ge zur Neu­be­rech­nung der Un­ter­kunfts­kos­ten um­strit­ten entnehmen: »Den FDP-Vorschlag einer Pauschalierung kritisieren einige Experten: So verweist das Institut für Wohnen und Umwelt darauf, eine pauschalierte Leistung müsse so hoch angesetzt werden, dass zu Neuvertragsmietniveau Unterkünfte in ausreichendem Maße anmietbar seien. Die Pauschale könne daher nicht niedriger sein als die derzeitigen Angemessenheitsgrenzen. Peter Becker, Vorsitzender Richter am Bundessozialgericht in Kassel, betont, Pauschalierungen und Einzelfallregelungen seien schon heute möglich. Von daher sei nicht zu erkennen, wie die FDP-Vorschläge zu einer einfacheren Handhabung führen können … Der Deutsche Gewerkschaftsbund (DGB) lehnt eine Pauschalierung von Wohnkosten ebenfalls ab. Diese seien nur für standardisierbare Ausgabenposten, die für alle Haushalte etwa in gleicher Höhe anfallen, sinnvoll.«

Kritisch äußerten sich einige Experten zum Vorschlag der Linken, die gesamten Unterkunftskosten schrittweise aus dem Bundeshaushalt zu finanzieren. Dies sei „ambivalent“, so der DGB. Einerseits würden die Kommunen spürbar entlastet, andererseits bestehe die Gefahr, dass das Engagement der Kommunen bei der Betreuung von Leistungsberechtigten nachlassen könnte.

Gibt es Beispiele für konkrete Handlungsempfehlungen, die von den Sachverständigen bei der Anhörung präsentiert werden? Einer der geladenen Sachverständigen war der Stadtsoziologe Andrej Holm, der in seiner Stellungnahme (S. 38 ff.) den Finger auf die bestehende Operationalisierung der „Angemessenheitsgrenze“ gelegt hat: »Die Bemessungsgrenzen der Kosten der Unterkunft und der Heizung verkehren den Begriff einer „angemessenen“ Wohnversorgung von einem Mindestgrad der alle Haushalten zustehenden Versorgungsleistung in Obergrenzen hinsichtlich der Wohnflächen und Kosten. Eine Beschränkung der Wohnflächen bei der Festlegung der Angemessenheit ist dabei weitgehende realitätsfremd, da fast alle (Großstädten) von einer massive Diskrepanz der Haushalts- und Wohnungsgrößenstrukturen geprägt sind.«

Er verdeutlicht die angesprochene Diskrepanz mit diesem Zahlenbeispiel: »Eine Auswertung der Mikrozensusdaten zeigt, dass in den 77 Großstädten (mit mehr als 100.000 Einwohner/innen) den über 6,7 Mio. Einpersonenhaushalten (49,6 Prozent) nur etwa 2,4 Mio. Kleinwohnungen mit unter 45 m² (18,2 Prozent) zur Verfügung stehen. In der Konsequenz müssen sich selbst bei einer bedarfsgerechten Verteilung Alleinlebende in Wohnungsbeständen mit Wohnflächen bis zu 75 m² versorgen.« Daraus leitet er folgende Forderung ab:

Flächendeckend auf Flächenbegrenzungen verzichten: »Eine Orientierung an allgemeingültigen Flächen- und Wohnkostenbegrenzungen ist daher realitätsfern, solange die entsprechenden Wohnungen nicht tatsächlich verfügbar sind. Insbesondere bei älteren Alleinlebenden, die nach dem Auszug der Familie und dem Tod des Partners oder der Partnerin in „zu großen“ Wohnungen leben, sind die tatsächlichen Wohnungsgrößen – und die damit verbundene Wohnkosten – anzuerkennen, wenn keine der persönlichen Lage zumutbare und tatsächlich verfügbare Alternative nachgewiesen werden kann.«

Moratorium der Kostensenkungsaufforderungen in Städten mit angespannten Wohnungsmärkten: Unter den Bedingungen von dynamisch steigenden Mieten in vielen Groß- und Universitätsstädten müssen die Orientierungswerte der Bemessungsgrenzen die Angebotsmieten stärker berücksichtigen, als dies in den meisten Berechnungsverordnungen zurzeit geschieht. Am Beispiel der fünf größten deutschen Städten zeigt sich, wie stark sich die Entwicklung der Neuvermietungsmieten von den Bestandmieten entkoppelt hat … Während die Bestandmieten durchschnittlich zwischen 2008 und 2018 um 15 Prozent angestiegen sind, war bei den aufgerufenen Neuvertragsangeboten ein durchschnittlicher Anstieg um 54 Prozent zu verzeichnen. Damit liegen die Neuvermietungsmieten um durchschnittlich 4,84 €/m² über den Bestandmieten. Wenn erfolgreiche Kostensenkungen durch Umzüge in andere Wohnungen für die meisten Bedarfsgemeinschaften unwahrscheinlich werden, muss das auch in der Anerkennungspraxis der Kommunen und Jobcenter berücksichtigt werden. In Städten, in denen keine oder nur wenige preiswerte Wohnungen verfügbar sind, hat die Übernahme der tatsächlichen Kosten für die Unterkunft und die Heizung so lange zu erfolgen, bis ein günstigeres Angebot für den konkrete Haushalte vorliegt und angeboten werden kann.«

Berücksichtigung von Angebots- und Neuvertragsmieten: Eine praxistaugliche, für die Bedarfsgemeinschaften berechenbare und Rechtsstreit vermeidende Regelungen zur Übernahme der Kosten für Unterkunft und Heizung (KdU) setzt auf Regelungen, die sich an den tatsächlich verfügbaren Wohnungen orientieren und weitgehend auf Sanktionen verzichten. Bei der mindestens alle zwei Jahre zu erfolgenden Berechnung der Richtwerte für die Bemessungsgrenzen der Angemessenheit sind daher die Angebots- und Neuvertragsmieten zu berücksichtigen, weil auch Bedarfsgemeinschaften nicht vom Zugang zur Wohnungsversorgung ausgeschlossen werden dürfen. Insbesondere in Fällen von notwendigen Umzügen (Auszug aus überbelegten Wohnungen, Veränderungen der Familienverhältnisse, Wunsch nach der ersten elternunabhängigen Wohnung) sind die durchschnittlichen Neuvermietungsmieten der verfügbaren Wohnungsangebote maßgeblich für die Festlegung der Angemessenheit.

➔ Die Mietpreise von Substandardwohnungen sind zur Vermeidung von Segregation und Zwei-Klassen- Wohnen grundsätzlich bei der Berechnung der Richtwerte der Angemessenheit auszuschließen.

Verzicht auf Kostensenkungsaufforderungen: Im ersten Jahr nach Eintritt in den Leistungsbezug sollte auf Kostensenkungsaufforderungen verzichtet werden, um eine Konzentration auf die Konsolidierung der Lebenssituation zu ermöglichen. Vergleichsstudien zeigen, dass gesicherte Wohnverhältnisse die beste Voraussetzung ist, um auch andere Schwierigkeiten der Lebenslage erfolgreich zu bewältigen. Auf Kostensenkungsaufforderungen zu verzichten ist darüber hinaus, bei allen Mietsteigerungen, die von den Bedarfsgemeinschaften nicht selbst zu verantworten sind und auf wohnungswirtschaftliche Anpassungen an den ortüblichen Standard zurückgehen. Insbesondere gilt dies bei einer Steigerung von Wohnkosten durch energetisches Sanierungen, bei Mietsteigerungen durch Anpassung an die ortsübliche Vergleichsmiete nach §558 BGB sowie bei Mietsteigerungen, die auf eine Anpassung der Bewilligungsmiete im geförderten Wohnungsbau zurückgehen.

Summa summarum: Die einzelnen Punkte verdeutlichen, auf welcher – für die Betroffenen und ihrer Lebenslage höchst relevanten – kleinteiligen Ebene man ansetzen könnte und müsste, um Druck rauszunehmen aus dem bestehenden System. Das kann partielle und sehr bedeutsame Erleichterungen zur Folge haben.

Aber das Grunddilemma bleibt bestehen. Es wurde am Anfang des Beitrags darauf hingewiesen, dass bereits heute und den vor Ort teilweise sehr restriktiven Obergrenzen weit mehr als 14 Milliarden Euro für die Kosten der Unterkunft von den Jobcentern gezahlt werden. Und die fließen an die Vermieter. Nun kann man sich vorstellen, wo ein doppelt strukturelles Problem liegt:

➔ Aus Sicht der Betroffenen und vor dem Hintergrund des sozialstaatlichen Anspruchs, das Existenzminimum sicherzustellen (zu dem Wohnen unzweifelhaft gehört), müsste man eigentlich die tatsächlich anfallenden Kosten der Unterkunft und Heizung übernehmen, wenn keine zumutbare und kostengünstigere Alternative vor Ort vorhanden ist. Das aber würde einen Anreiz setzen, dass die Vermieter mit ihren Preisen nach oben gehen, da ja kein „Budgetdeckel“ vorhanden wäre – es sei denn, über allgemeine wohnungspolitische und hier besonders relevant preisregulierende Maßnahmen werden Mieterhöhungen, die auch durch eine feste Finanzierungszusage des Sozialstaats induziert werden, verhindert. Denn ansonsten droht die Etablierung einer Mechanik der „Kosten“erstattung, die im Ergebnis – bei privatwirtschaftlichen Strukturen unvermeidbar – oftmals keine Refinanzierung von tatsächlichen Kosten, sondern eine zusätzliche Renditequelle für die Vermieter eröffnet. Das mit den Kosten und den Gewinnen kann man nur schwer auseinanderhalten. Die hier angesprochene Dilemma kann und wird den Betroffenen egal sein, nicht aber denjenigen, die das finanzieren müssen.

➔ Hinzu kommt eine auf der individuellen bzw. Haushaltsebene liegende Problematik, die einerseits hinter der Implementierung des unbestimmten Rechtsbegriffs der „angemessenen“ Bedarfe im § 22 SGB II steht, zum anderen aber darüber hinaus ein zentraler Punkt in der generellen höchst kontroversen Debatte über „Hartz IV“ darstellt: Die „Bedürftigkeit“ als zentrales Zugangskriterium zum Grundsicherungssystem und eine bestimmte Verhaltenserwartung an die Leistungsbezieher, ihren Zustand so schnell wie möglich und durch was auch immer zu beenden, auf alle Fälle diesen nicht auch noch zu verlängern. Bei den Wohnkosten relevant: Die von Holm beschriebene faktische Obergrenze hinsichtlich der Wohnflächen und Kosten, die wir heute vor Ort sehen und die viele Konflikte auslöst, lässt sich ja durchaus ableiten aus dem Charakteristikum, dass wir es Grundsicherungssystem mit einer bedürftigkeitsabhängigen Leistung zu tun haben und wenn Bedürftigkeit das Nadelöhr ist, dann resultiert daraus innerhalb dieses Systems auch notwendigerweise eine Begrenzung der Sicherungsleistung nach oben, ob einem das nun gefällt oder nicht. In diesem Kontext kann man die Aufforderung an die Leistungsbezieher, die Kosten zu senken sowie die Deckelung der ihnen auszuzahlenden Leistungen für die KdU bei Überschreiten von den Betroffenen vorgegebenen Miethöhen und/oder Wohnungsgrößen in gewisser Hinsicht als eine Parallele sehen zu dem System der Eigenbemühungen, der Mitwirkung und der bei (angeblicher) Nicht-Erfüllung vorgenommenen Sanktionierung der Betroffenen im Hartz IV-System. Und auch da diskutieren wir über auf der einen Seite erwartbare Mitwirkung, auf der anderen Seite aber auch über zahlreiche strukturelle oder personenbezogene Hindernisse, die es den Betroffenen verunmöglichen, die von oben definierten und dann auch noch mit existenziellen materiellen Konsequenzen wie Sanktionen verbundenen Verhaltenserwartungen zu erfüllen.

Fazit: Natürlich würde man gerne eine gefällige Lösung für die Probleme präsentieren. Aber das ist innerhalb des bestehenden Systems nicht möglich, allenfalls partielle und für die Betroffenen überaus hilfreiche Korrekturen sind möglich und sollten auch in Angriff genommen werden. Das ändert aber nichts an den systembedingten Begrenzungen, die in einem Bedürftigkeit voraussetzenden Sozialhilfesystem gegeben sind. Die Hoffnungen, man könne im Bereich der Unterkunftskosten mit dem Zauberwort der Pauschalierung größere Einsparungen realisieren, ist hier in doppelter Hinsicht ein gefährliches Unterfangen: Zum einen, weil eine Pauschalierung sehr hoch ausgestaltet sein müsste, um die tatsächlichen Bedarfslagen vor Ort abdecken zu können – oder aber, die Pauschalen werden erwartbar niedrig angesetzt (um das mitlaufende Ziel einer Kostenreduzierung zu erreichen), so dass erhebliche Sicherungslücken bei den Betroffenen produziert werden. Zum anderen aber körst sich nicht erkennen, wie durch eine Pauschalierung der Leistungen zur Abdeckung der höchst individuellen Unterkunftskosten Arbeit im bürokratischen System eingespart werden soll, denn es kann ja nicht nur ein Mangel bei denen geben, deren Kosten über der Durchschnittspauschale liegen, sondern auch einen „Überschuss“ bei denen, die aus welchen Gründen auch immer unter dem Pauschalsatz liegen. Soll denen die Pauschale dann dennoch, gleichsam als „Bonus“ auf die Regelleistungen ausgezahlt werden? Das macht deutlich, dass man bei den Unterkunftskosten nichts von Pauschalierungsforderungen erwarten darf – und wenn, dann sollte man sich eher auf weitere Restriktionen für die Leistungsbezieher einstellen.

Kein Honorar mehr. Das Bundessozialgericht hat eine grundsätzliche Sozialversicherungspflicht der Arbeit von Honorarärzten festgestellt. Das wird auch selbständige Pflegekräfte treffen

»Können Ärzte als so genannte Honorarärzte in einem Krankenhaus als freie Mitarbeiter tätig sein, mit der Folge, dass sie nicht der Sozialversicherungspflicht unterliegen? Darüber wird der 12. Senat des Bundessozialgerichts am 4. Juni 2019 … in elf Verfahren mündlich verhandeln und voraussichtlich eine Entscheidung verkünden (Aktenzeichen B 12 R 11/18 R und weitere).« So die Mitteilung des hohen Gerichts am 29. Mai 2019 unter der Überschrift Ärzte als freie Mitarbeiter eines Krankenhauses? Zum Hintergrund der Verfahren wurde uns mitgeteilt:

»Der Begriff des Honorararztes ist gesetzlich nicht definiert. Die beteiligten Ärzte und Krankenhäuser verstehen die Tätigkeit als selbstständige, freie Mitarbeit. Honorarärzte werden häufig nebenberuflich oder für eine Vielzahl von Auftraggebern, zeitlich auf Tage oder wenige Wochen befristet auf Basis individuell vereinbarter Einsätze und Dienste tätig. Oft werden sie über Agenturen vermittelt und arbeiten für einen vorher festgelegten Stundensatz, der üblicherweise deutlich über dem Arbeitsentgelt eines vergleichbar eingesetzten angestellten Arztes liegt. Die Verfahren betreffen Tätigkeiten im Operationsdienst, mit einem Schwerpunkt bei der Fachgruppe der Anästhesisten, im Stationsdienst am Tag und/oder im Bereitschaftsdienst nachts und am Wochenende.«

»Die für die Beurteilung von Sozialversicherungspflicht zuständigen Rentenversicherungsträger und ihnen ganz überwiegend folgend die Landessozialgerichte haben Sozialversicherungspflicht aufgrund Beschäftigung angenommen, weil die Ärzte in den Krankenhausbetrieb eingegliedert und weisungsgebunden gewesen seien. Die Tätigkeit prägende unternehmerische Risiken lägen nicht vor.« Gegen diese Entscheidungen haben sich Krankenhausträger und betroffene Ärzte bis nach oben zum Bundessozialgericht vorgearbeitet. Der Bundesverband der Honorarärzte (BV-H) hat dazu am 14. März 2019 unter der Überschrift „Die Zeit der Rechtsunsicherheit läuft ab!“ ausgeführt: »Es ist für einen Juristen bekanntlich schwer, ein Sozialgerichtsurteil zur obersten gerichtlichen Instanz – dem Bundessozialgericht – zu bringen … Bisher sind alle Urteile zum Thema Honorararzt auf der Ebene der Landessozialgerichte stehen bzw. „stecken“ geblieben. Das hatte und hat zur Folge, dass sowohl Ärzte als auch Auftraggeber nie genau wissen, ob und wie man Honorarärzte nun rechtssicher beauftragen kann. Die Zeit dieser Unsicherheit läuft nunmehr ab! Uns ist es nun nach Jahren endlich gelungen, die Revision eines klassischen Honorararzt-Falles (Anästhesistin zu Vertretungszwecken in einer Klinik) zur Revision beim Bundessozialgericht zu bringen.«

Interessant ist auch diese Fragestellung, die vom BSG aufgerufen wurde: »Da in den Verfahren vorgetragen worden ist, der Einsatz von Honorarkräften sei unter anderem Folge eines Fachkräftemangels im Gesundheitswesen, hat der Senat Stellungnahmen von Verbänden und Kostenträgern eingeholt, unter anderem vom Bundesverband der Honorarärzte e.V., von der Deutschen Krankenhausgesellschaft, dem Marburger Bund, dem Deutschen Pflegerat e.V. und vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen.«

Und nun ist die Entscheidung da – und sie wird dem Bundesverband der Honorarärzte nicht gefallen: Honorarärzte im Krankenhaus sind regelmäßig sozialversicherungspflichtig, so ist die Mitteilung des BSG vom 4. Juni 2019 überschrieben. »Ärzte, die als Honorarärzte in einem Krankenhaus tätig sind, sind in dieser Tätigkeit regelmäßig nicht als Selbstständige anzusehen, sondern unterliegen als Beschäftigte des Krankenhauses der Sozialversicherungspflicht. Dies hat der 12. Senat des Bundessozialgerichts heute entschieden (Aktenzeichen B 12 R 11/18 R als Leitfall).« Und wie begründet das Gericht seine Entscheidung?

»Entscheidend ist, ob die Betroffenen weisungsgebunden beziehungsweise in eine Arbeitsorganisation eingegliedert sind. Letzteres ist bei Ärzten in einem Krankenhaus regelmäßig gegeben, weil dort ein hoher Grad der Organisation herrscht, auf die die Betroffenen keinen eigenen, unternehmerischen Einfluss haben. So sind Anästhesisten – wie die Ärztin im Leitfall – bei einer Operation in der Regel Teil eines Teams, das arbeitsteilig unter der Leitung eines Verantwortlichen zusammenarbeiten muss. Auch die Tätigkeit als Stationsarzt setzt regelmäßig voraus, dass sich die Betroffenen in die vorgegebenen Strukturen und Abläufe einfügen. Im Leitfall war die Ärztin wiederholt im Tag- und Bereitschaftsdienst und überwiegend im OP tätig. Hinzu kommt, dass Honorarärzte ganz überwiegend personelle und sachliche Ressourcen des Krankenhauses bei ihrer Tätigkeit nutzen. So war die Ärztin hier nicht anders als beim Krankenhaus angestellte Ärzte vollständig eingegliedert in den Betriebsablauf. Unternehmerische Entscheidungsspielräume sind bei einer Tätigkeit als Honorararzt im Krankenhaus regelmäßig nicht gegeben. Die Honorarhöhe ist nur eines von vielen in der Gesamtwürdigung zu berücksichtigenden Indizien und vorliegend nicht ausschlaggebend.«

Und was ist mit dem gerade von Seiten der Krankenhäuser beschworenen Fachkräftemangel, der sie dazu zwinge, zu Honorarärzten zu greifen? Dazu hat das BSG eine klare Priorisierung vorgelegt: »Ein etwaiger Fachkräftemangel im Gesundheitswesen hat keinen Einfluss auf die rechtliche Beurteilung des Vorliegens von Versicherungspflicht. Sozialrechtliche Regelungen zur Versicherungs- und Beitragspflicht können nicht außer Kraft gesetzt werden, um eine Steigerung der Attraktivität des Berufs durch eine von Sozialversicherungsbeiträgen „entlastete“ und deshalb höhere Entlohnung zu ermöglichen.«

Das BSG hat nun die erwartete Grundsatzentscheidung geliefert. Wir sind am vorläufigen Endpunkt einer seit vielen Jahren laufenden und widersprüchlichen Rechtsprechung, die sich bislang auf den unteren Ebenen abgespielt hat, angekommen. In den vergangenen Jahren haben die Sozialgerichte in einzelnen Fällen ganz unterschiedlich entschieden – manchmal durften die Ärzte als Freiberufler weiterarbeiten, manchmal wurde ihnen dies untersagt und die Klinken mussten die Sozialbeiträge nachzahlen.

Nun wird der eine oder andere fragen, wie viele denn nun betroffen sind von dieser Entscheidung, die zumindest in der Mehrzahl der Fälle eine Fortführung des klassischen Honorararztmodells verunmöglicht. Schon im Jahr 2016 wurde hier über das Modell der Honorarärzte berichtet – dazu der Beitrag Scheinselbständige „Pioniere in Weiß“? Wenn der Notarzt auf Honorarbasis arbeitet, bleibt das Blaulicht aus. Nicht nur in Mecklenburg-Vorpommern droht ein Kollaps vom 3. September 2016. Dort kann man diesen Zahlenhinweis finden: Eine kleine, aber wachsende Gruppe: »Geschätzt 5.000 freiberufliche Ärzte verweigern sich derzeit der Festanstellung, dem traditionellen Beschäftigungsmodell für knapp 175.000 Mediziner in den deutschen Krankenhäusern. Statt in einer arbeiten sie jedes Jahr in fünf, zehn, zwanzig oder noch mehr Kliniken. Deutschlandweit oder im Ausland, für einige Tage oder wenige Wochen. Vergütung auf Honorarbasis: 30 bis 140 Euro in der Stunde, Behandlungsdienstleistung, umsatzsteuerfrei«, diesen Artikel aus dem Jahr 2014 zitierend: Pioniere in Weiß. Und auch beim Bundesverband der Honorarärzte findet man nur diesen älteren Hinweis aus dem Jahr 2014: »Die genaue Zahl der Honorarärzte in Deutschland ist unbekannt. Es gibt lediglich Schätzungen und Hochrechnungen. Die Angaben schwanken zwischen 1500 bis 6000 Ärzten, wobei nicht zwischen einer Haupt- oder Nebentätigkeit unterschieden wird und der Begriff „Honorararzt“ uneinheitlich definiert ist.«

Seit Mitte der 2000er Jahre nahm der Einsatz selbstständiger Honorarärzte stetig zu. Immer häufiger entstanden Agenturen, die sich mit der Vermittlung von Honorarärzten befassten. Im Frühjahr 2012 gründete sich für die Honorarärzte ein eigener Berufsverband. Und sie bekamen Schützenhilfe vom Gesetzgeber: Durch die Neufassung des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) im Jahr 2013 normierte der Gesetzgeber, dass allgemeine Krankenhausleistungen auch durch „nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte“ erbracht werden können.

Aber es gab (und gibt) Widerstand innerhalb der Sozialgerichtsbarkeit gegen diese Entwicklung einer Öffnung für Honorarärzte: »In einer vielbeachteten Entscheidung hat das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg im April 2013 die Möglichkeit der Leistungserbringung durch selbstständige Honorarärzte am Krankenhaus infrage gestellt und für unzulässig erklärt. Das LSG hat die vom Gesetzgeber 2013 geschaffene Möglichkeit der Erbringung von Leistungen am Krankenhaus durch „nicht fest Angestellte“ dahingehend ausgelegt, dass es sich nicht um selbstständige Honorarärzte handeln kann, sondern dass „nicht fest Angestellte“ eben doch Angestellte sein müssten, die gegebenenfalls nur vorübergehend für das Krankenhaus tätig sind«, schreibt Ulrich Gruler in seinem Artikel Honorararzt: Ein unübersichtliches Feld.

Damit war der Weg vorgezeichnet, der nun mit der Entscheidung des BSG ein vorläufiges Ende gefunden hat. Selbst der Berufsverband der Honorarärzte hat schon 2011 in einer Stellungnahme selbst die anzulegenden Maßstäbe so zusammengefasst:

»Seit 2008 empfehlen wir daher eine honorarärztliche Tätigkeit nur dann, wenn die Ärzte über eine langjährige Erfahrung in ihrem Fachgebiet verfügen – Der selbständige Honorararzt verfügt somit auch im Verständnis des BV-H e.V. über die Facharztqualifikation – vollständig unabhängig von Weisungen agieren können, eine eigene und ausreichende Berufshaftpflichtversicherung sowie weitere unternehmertypische Versicherungen bestehen, keinerlei Verpflichtungen zur Übernahme von Diensten festgeschrieben sind und der Honorararzt eine Tätigkeit für mehrere Auftraggeber vorweisen kann. Der Honorararzt handelt freiberuflich und völlig eigenständig und ist in seinem Handeln nur dem Stand der medizinischen Wissenschaft verpflichtet. Dies steht nicht in Widerspruch zu einem kollegialen Miteinander und kooperativem Verhalten. Es bedeutet aber eine deutliche Abgrenzung gegenüber der Eingliederung in die Organisationsstruktur des Auftraggebers und zum Status als Arbeitnehmer.«

Wie soll das aber in einem Krankenhaus realisiert werden? Vor diesem Hintergrund überrascht dann die Entscheidung des BSG nicht mehr wirklich.

Nun stellt sich natürlich die Frage: Wie weiter? Gibt es überhaupt Alternativen für die bisherigen Einzelunternehmer? Man kann sich grundsätzlich die folgenden Ausweichstrategien vorstellen, die aber von vielen Honorarärzten skeptisch bis ablehnend betrachtet werden – was sich nun aber im Gefolge des BSG-Urteils verändern könnte:

➔ Klassische Leiharbeit über eine Verleihfirma
➔ Kurzzeitangestelltenverhältnis beim jeweiligen Krankenhaus

Und vielleicht noch am interessantesten für eine Teilgruppe der bisherigen Einzelkämpfer:
➔ Zusammenschluss zu Kooperationen (GmbH, Genossenschaft)

Man wird abwarten müssen, wie sich das Feld neu sortieren wird.

Schlussendlich muss an dieser Stelle darauf hingewiesen werden, dass es nicht nur um die Honorarärzte geht. Sondern auch um die angeblich wachsende Gruppe an (schein?)selbstständigen Pflegekräften. Dazu bereits der Beitrag Scheinselbständig, nicht scheinselbständig … Pflegekräfte als Honorarkräfte und eine uneinheitliche Rechtsprechung vom 3. Dezember 2018. Dort wurde das gleiche Problem aufgerufen, das auch den Honorarärzten zugrunde liegt: Auch die gibt es neben den Leiharbeitern in der Pflege: Honorarkräfte. Freiberufliche Pflegekräfte, die sich als Selbstständige an Einrichtungen verkaufen und dafür ein Honorar bekommen. Und das kann durchaus üppig ausfallen, je nach Personalnot der Krankenhäuser und Pflegeheime. Aber ist das überhaupt zulässig, als „selbständige“ Pflegekraft inmitten eines Teams von anderen, abhängig beschäftigten Pflegekräften und anderen Berufsgruppen in einer Einrichtung zu arbeiten? Sind das nicht „scheinselbständige“ Kräfte? Die Deutsche Rentenversicherung sieht das regelmäßig so – und erfährt auf der Ebene der Sozialgerichte durchaus Zustimmung zu dieser Eingruppierung.

Aber es gibt auf der sozialgerichtlichen Ebene auch andere Signale: Am 23. November 2018 wird von einer neuen Entscheidung des LSG Schleswig-Holstein berichtet: »Können Pflegekräfte als Selbstständige arbeiten? Die Rentenversicherung Bund hat das immer wieder bestritten. Auch bei Natalia Schueller. Nach sechs Jahren hat die Krankenschwester nun Gewissheit. Das Landessozialgericht Schleswig hat am Donnerstag klar gemacht, wann Pflegekräfte selbständig sind«, so Heike Stüben in ihrem Artikel Pflegekräfte können selbstständig sein. Das Gericht sieht »die wesentlichen Kriterien für eine Selbstständigkeit erfüllt: Sie hat ihre Dienstleistung frei auf dem Markt angeboten, hatte verschiedene Auftraggeber, hat selbst Dienstzeiten und Honorar ausgehandelt. Und: Ihr Honorar lag weit über dem Entgelt des Stammpersonals.«

Die einen so, die anderen anders. Die auch hier zu beobachtende Uneinheitlichkeit der Einzelfallentscheidungen schreit nach einer Grundsatzentscheidung auf der höchsten Ebene – und die wird kommen.

Denn auch zu den Pflegekräften hat das BSG eine Entscheidung angekündigt – für den 7. Juni 2019. Unter der Überschrift Pflegekräfte als freie Mitarbeiter in Pflegeheimen? hat das BSG am 29. Mai 2019 mitgeteilt (unter fast wortgleicher Formulierung wie beim nun abgeschlossenen Fall der Honorarärzte): »Können Pflegekräfte im stationären Bereich von Pflegeheimen als freie Mitarbeiter tätig sein, mit der Folge, dass sie nicht der Sozialversicherungspflicht unterliegen? Darüber wird der 12. Senat des Bundessozialgerichts am 7. Juni 2019 … in vier Verfahren mündlich verhandeln und voraussichtlich eine Entscheidung verkünden (Aktenzeichen B 12 R 6/18 R und weitere) … Pflegefachkräfte, die auf Honorarbasis tätig werden, sind häufig für eine Vielzahl von Auftraggebern, zeitlich auf Tage oder wenige Wochen befristet auf Basis individuell vereinbarter Einsätze und Dienste tätig. Oft werden sie über Agenturen vermittelt und arbeiten für einen vorher festgelegten Stundensatz, der üblicherweise deutlich über dem Arbeitsentgelt einer vergleichbar eingesetzten angestellten Pflegefachkraft liegt. Die anhängigen Verfahren betreffen Tätigkeiten staatlich anerkannter Altenpfleger im Bereich der stationären Pflege in zur Versorgung durch die Pflegekassen zugelassenen Pflegeheimen, die sowohl im Tag-, als auch im Nacht- oder Wochenenddienst ausgeübt wurden. Im Rahmen von Statusfeststellungsverfahren hat die Deutsche Rentenversicherung Bund Sozialversicherungspflicht aufgrund Beschäftigung angenommen, weil die Pflegekräfte in den Betrieb der Pflegeheime eingegliedert und weisungsgebunden gewesen seien. Die Tätigkeit prägende unternehmerische Risiken lägen nicht vor. Die dagegen gerichteten Klagen sind erfolglos geblieben. Dagegen wenden sich die Träger der Pflegeheime mit ihren Revisionen.«

Der 12. Senat des BSG muss eigentlich seine an den Honorarärzten entwickelte Rechtsprechung auch auf die Pflegekräfte übertragen, denn die Merkmale, die zu einer Eingruppierung der Ärzte als nicht selbstständige Tätigkeit geführt haben, gelten für die Pflegekräfte in den Heimen ebenfalls. Insofern kann und muss man davon ausgehen, dass die Entscheidung des BSG am 7. Juni 2019 gegen das Modell einer selbstständigen Pflegekrafttätigkeit ausfallen wird.

Das „Fachkräfteeinwanderungsgesetz“ wird durch den parlamentarischen Raum bugsiert und bei einer Anhörung im Bundestag überwiegend als „Schritt in die richtige Richtung“ bewertet

Es ist ja wahrlich nicht so, dass die „Große Koalition“ nichts mehr erledigen muss, gemessen an dem, was man im Koalitionsvertrag vereinbart hat. Da ist noch so einiges offen und während in diesen Tagen alle Welt über den Rücktritt der SPD-Partei- und Fraktionsvorsitzenden Andrea Nahles und den sich daraus möglicherweise und irgendwie ergebenden Konsequenzen für die GroKo spekuliert, läuft die Gesetzgebungsmaschinerie (noch) weiter ihren gewohnten Gang. Und das ist besonders dann berichtenswert, wenn es sich um Gesetze handelt, die innerhalb der GroKo eigentlich keine wirkliche Mehrheit haben, die aber – nicht nur – wegen der Koalitionsräson trotz aller Bauchschmerzen vorangetrieben werden. Die vorangetrieben werden, weil im Hintergrund zahlreiche einflussreiche Interessen drücken und schieben. Im Fall der Zuwanderung von Arbeitskräften außerhalb der EU-Staaten sind es vor allem die Arbeitgeber, die ordentlich Dampf machen beim „Fachkräfteeinwanderungsgesetz“. Denn dessen Geburt war schon mit erheblichen und lang anhaltenden Geburtswehen versehen und nun drängt die Zeit, das Regelwerk über die parlamentarischen Hürden zu hieven, bevor einem der GroKo-Laden um die Ohren fliegt.

Über die erste Lesung des von der Bundesregierung vorgelegten Gesetzentwurfs wurde hier bereits berichtet, am 9, Mai 2019: Wasch mir den Pelz, aber mach mich möglichst wenig nass? Das „Fachkräfte“-Einwanderungsgesetz als Paradigmenwechsel mit eingebautem Bremsklotz, so war der Beitrag überschrieben. Dort wurde auf den eben nicht annähernd harmonischen Findungsprozess der Koalitionspartner hingewiesen, der – keine Überraschung – auch eine parteipolitische Dimension hat: Die SPD hat Seehofer das Fachkräfteeinwanderungsgesetz »abgetrotzt während des erbitterten Koalitionsstreits im vergangenen Sommers. Sozialdemokratisches Beutegut, sozusagen. Mit Bundesarbeitsminister Hubertus Heil (SPD) hat Seehofer monatelang ausdiskutiert, wie viel Einwanderung im Fachkräfteeinwanderungsgesetz stecken darf.

Und dass man in weiten Teilen der Union eigentlich keine Lust hat auf dieses Gesetz, macht sich nun bemerkbar in zahlreichen Bremsen, die der dann auch noch federführende Bundesinnenminister Horst Seehofer (CSU) in den Gesetzentwurf eingebaut hat.

Nur als Randnotiz: Erneut erleben wir am Beispiel des Fachkräfteeinwanderungsgesetz, dass die SPD die Interessen eines einflussreichen Teils der Wirtschaft geflissentlich in die Tat umzusetzen versucht, denn die Wirtschaftsvertreter appellieren am lautesten an die Bundesregierung, nun endlich die Zuwanderung von Arbeitskräften aus Nicht-EU-Staaten deutlich zu erleichtern. Zur gleichen Zeit kann man bei der CDU/CSU – die normalerweise von sich behauptet, die Interessen der Wirtschaft immer im Auge zu haben und als Schutzwall die umverteilungssüchtigen und auf das Verteilen von sozialen „Wohltaten“ fixierten Sozialdemokraten im Zaum zu halten versucht – eine Abgrenzung gegen das Anliegen der Wirtschaftsvertreter beobachten, weil man immer noch unter dem Trauma leidet, dass die AfD als ursprüngliche CDU-Abspaltung gerade die Menschen gewinnen kann und auch teilweise schon gewonnen hat, die aus unterschiedlichen Gründen Vorbehalte bis Ablehnung gegenüber einer weiteren Öffnung für Zuwanderung zeigen. Wie dem auch sei, der SPD wird ihr Einsatz im Sinne der Arbeitgeber sicher – nicht – honoriert werden.

Nun also wurde zu dem Gesetzentwurf der Bundesregierung eine öffentliche Anhörung im Bundestag durchgeführt. Das Parlament berichtet dazu unter der Überschrift „Fachkräfte­ein­wan­derungs­gesetz Schritt in richtige Richtung“: »Der von der Bundesregierung vorgelegte Entwurf eines Fachkräfteeinwanderungsgesetzes (19/8285) wird von Experten überwiegend als Schritt in die richtige Richtung bezeichnet, der aber noch nicht ausreicht, um dem Fachkräftemangel langfristig entgegenzuwirken.«

Es sind vor allem drei Punkte, die besonders hervorgehoben werden:

➔ Mit dem Fachkräfteeinwanderungsgesetz will die Bundesregierung „eine gezielte und gesteuerte Einwanderung in den deutschen Arbeitsmarkt“ regeln, der nicht nur für Hochqualifizierte offen sein soll. Ausländer aus Nicht-EU-Staaten, die einen Arbeitsvertrag und eine anerkannte Qualifikation wie ein Hochschulstudium oder eine qualifizierte Berufsausbildung vorweisen können, sollen nach der Neuregelung künftig auch in Deutschland in den entsprechenden Berufen arbeiten können. Die bisherige Beschränkung auf „Engpassberufe“, die besonders vom Facharbeitermangel betroffen sind, soll künftig entfallen.

➔ Auch auf die sogenannte Vorrangprüfung, ob nicht auch Deutsche oder andere Bürger der Europäischen Union für eine Stelle infrage kommen, soll bei Fachkräften im Grundsatz verzichtet werden. Dies soll nach dem Willen der Bundesregierung allerdings mit der Möglichkeit verbunden werden, die Vorrangprüfung bei Veränderungen des Arbeitsmarktes kurzfristig wieder einführen zu können.

➔ Eine ausländische Fachkraft aus Staaten außerhalb der EU soll zudem eine Aufenthaltserlaubnis für maximal sechs Monate erhalten können, um sich bei adäquaten Deutschkenntnissen einen ihrer Qualifikation entsprechenden Arbeitsplatz suchen zu können. Auch Absolventen deutscher Schulen sowie Inhaber eines ausländischen Schulabschlusses, der in Deutschland zu einem Hochschulzugang berechtigt, sollen zur Arbeitsplatzsuche befristet einreisen können.

Die ersten beiden Punkte stießen bei den geladenen Experten auf breite Zustimmung. Aber:

»Herbert Brücker vom Institut für Arbeitsmarkt- und Berufsforschung in Nürnberg rechnet dennoch nicht damit, dass das Gesetz einen großen Anstieg der Zuwanderung von Fachkräften auslösen wird. Mit der Anerkennung von beruflichen Abschlüssen bleibe die wichtigste Hürde für die Einwanderung erhalten.« Andere Einwanderungsländer hätten „aus guten Gründen“ keine vergleichbaren Anerkennungsverfahren. Zwar versuche der Gesetzentwurf über Verwaltungsvereinfachungen dem entgegenzutreten. Doch sei er skeptisch, ob sich damit die „fundamentalen Probleme lösen lassen“. Der Gesetzentwurf sei daher nicht der große Wurf, der benötigt werde.

Nun kann man an dieser Stelle skeptisch anmerken, warum denn auf eine Anerkennung generell verzichtet werden soll, wenn doch das Ziel die Erleichterung der Zuwanderung von Fachkräften, nicht aber von Arbeitskräften generell sein soll. Dann muss man doch wie auch immer prüfen, ob es sich um eine Fachkraft handelt. Oder nicht.

Stefan Hardege vom Deutschen Industrie- und Handelskammertag (DIHK) hat sich hier angeschlossen, wenn auch etwas weniger weit aus dem Fenster hängend: Es sei schwierig, Kandidaten aus den Nicht-EU-Staaten zu bekommen, die gegenüber den deutschen Berufsabschlüssen gleichwertige eigene Abschlüsse hätten. Sein Vorschlag: »Auch mit „teilweiser Gleichwertigkeit“ solle es aus Sicht des DIHK möglich sein, nach Deutschland zum Arbeiten kommen zu können.«

An dieser Stelle nur dieser Hinweis: Das mit der „teilweisen Gleichwertigkeit“ hört sich aber einfacher an, als es dann in praxi ist. Wo erkennt man an, wo nicht? Wie ist es mit den Qualifikationen in den gerade vom realen Fachkräftemangel betroffenen Berufen wie in der Pflege? Soll man da auch schneller und flexibler anerkennen, weil der Bedarf gerade so groß ist und noch weiter wachsen wird? Was ist mit dem Schutz der betroffenen Pflegebedürftigen? Und dem Qualifikationsschutz für die einheimischen Fachkräfte?

Das wurde auch in der Anhörung aufgerufen: »Der Deutsche Gewerkschaftsbund (DGB) erkenne an, dass es auch unterhalb der Akademikerebene einen Fachkräftebedarf gibt, sagte Gewerkschaftsvertreter Johannes Jakob. Es müsse aber sichergestellt sein, dass es sich tatsächlich um Fachkräfte handelt. „Wir sehen keine Notwendigkeit, Geringqualifizierte zusätzlich einwandern zu lassen“, sagte Jakob und verlangte zugleich, auch inländische Potenziale zu fördern. Was die Anerkennung von Abschlüssen angeht, so sagte der DGB-Vertreter, es sei richtig, den Ansatz der Fachkräfteprüfung beizubehalten. Andernfalls würde für Ausländer und Inländer unterschiedliches Recht geschaffen, was problematisch wäre, sagte der DGB-Vertreter.«

Der DIHK-Vertreter machte zugleich darauf aufmerksam, dass sich die Visa-Erteilung durch die deutschen Auslandsvertretungen immer mehr als für die Zuwanderung problematischer Flaschenhals entpuppe. An dieser Stelle gab es Schützenhilfe:

»Die Rechtsanwältin Bettina Offer aus Frankfurt am Main, spezialisiert auf die Beratung von zuwanderungswilligen Fachkräften und suchenden Unternehmen, bestätigte diesen Eindruck. In Bangalore, dem Schwerpunkt der indischen IT-Wirtschaft, gebe es ebenso wie in Mexico-Stadt und in Chicago derzeit keine Termine zur Visa-Erteilung, sagte Offer. Sie begrüßte das beschleunigte Fachkräfteverfahren – ebenso wie die Zusammenlegung der Ausländerbehörden.«

Uwe Lübking vom Deutschen Städte- und Gemeindebund sowie Klaus Ritgen vom Deutschen Landkreistag als Vertreter der kommunalen Ebene positionierten sich gegen »die Vergabe kurzfristiger Aufenthaltstitel zum Zwecke der Ausbildungs- und Arbeitsplatzsuche. Es dürfe keine Zuwanderung in das deutsche Sozialsystem geben, weshalb für eine Einreise weiterhin ein Arbeits- oder Ausbildungsvertrag vorausgesetzt werden müsse.«

Daniel Terzenbach von der Bundesagentur für Arbeit (BA) »begrüßte … die geplante Einrichtung einer zentralen Servicestelle Anerkennung. Die aktuelle Ausgestaltung der Anerkennungsverfahren in Deutschland mit der Vielzahl an Akteuren führt laut Terzenbach dazu, „dass die Prozesse sehr komplex und bislang nicht aufeinander abgestimmt sind“. Die Servicestelle könne hier für Transparenz zu Verfahren und Prozessdauern beitragen.«

Da ist sie wieder, die Fokussierung auf Optimierung der Import-Prozesse über eine Zentralisierung der Institutionen, die dann mehr, deutlich mehr und das schneller machen sollen.

Aber auch die Oppositionsparteien haben sich in den laufenden Gesetzgebungsprozess mit Anträgen und die Fraktion Bündnis 90/Die Grünen sogar mit einem eigenen Gesetzentwurf zur Einwanderungspolitik (19/6542) eingebracht. Die Grünen stellen tatsächlich eine Art Systemfrage:

»Der Aufenthalt zum Zweck der Erwerbstätigkeit werde erleichtert und auch für Asylbewerber sowie Geduldete geöffnet, schreibt die Fraktion. Das gegenwärtige, an den Nachweis eines Arbeitsangebots gebundene und daher nachfrageorientierte Arbeitsmigrationsrecht solle „durch die Chance der Angebotsorientierung (,Punktesystem‘) ergänzt“ werden, also um die Möglichkeit für Arbeitskräfte zur Arbeitsplatzsuche vor Ort … Der Aufenthalt zum Zweck der Erwerbstätigkeit werde erleichtert und auch für Asylbewerber sowie Geduldete geöffnet, schreibt die Fraktion. Das gegenwärtige, an den Nachweis eines Arbeitsangebots gebundene und daher nachfrageorientierte Arbeitsmigrationsrecht solle „durch die Chance der Angebotsorientierung (,Punktesystem‘) ergänzt“ werden, also um die Möglichkeit für Arbeitskräfte zur Arbeitsplatzsuche vor Ort … Zentrales Element dieses Gesetzes sei drittens eine „grundlegend verbesserte Möglichkeit zur angebotsorientierten Einwanderung“, heißt es in der Vorlage weiter. Auf Basis eines Punktesystems solle Fachkräften mit einer erkennbar guten Integrationsprognose eine jährlich festgelegte Anzahl sogenannter „Talent-Karten“ erteilt werden. Damit könnten diese Menschen für sich und ihre Familien in Deutschland eine ihrer Qualifikation entsprechende Beschäftigung suchen und finden.«

Auch die FDP hat sich eingebracht mit diesem Antrag: „Für einen konsequenten Ansatz in der Einwanderungspolitik – Eckpunkte eines umfassenden Einwanderungsgesetzbuches« (19/9924):

»Um die Einwanderung in den Arbeitsmarkt „verständlich und einfach zu steuern“, will die Fraktion ein „Zwei-Säulen-System“ einführen, „bestehend aus einer überarbeiteten Blue Card als Kerninstrument der Fachkräfteeinwanderung mit Arbeitsplatzangebot und der Einführung einer Chancenkarte mit einem Punktesystem zur Steuerung der Vergabe von Visa zur Arbeitssuche“. Für anerkannte Flüchtlinge und gut integrierte Asylsuchende soll es nach den Vorstellungen der Abgeordneten die Möglichkeit eines „Spurwechsels“ aus dem Asylverfahren oder dem vorübergehenden humanitären Schutzstatus in eine der beiden Säulen der Einwanderung in den Arbeitsmarkt geben.«

Die Linken haben gleich zwei Anträge verfasst: Zum einen „Für eine offene, menschenrechtsbasierte und solidarische Einwanderungspolitik“ (19/9052). In ihrem zweiten Antrag (19/8285) begrüßt die Fraktion, dass der Arbeitsmarkt für Menschen aus Ländern außerhalb der EU geöffnet werde. Die Arbeitsmarktöffnung sei richtig und wichtig, müsse aber nach dem Grundsatz „Gute Arbeit für alle“ erfolgen. Aus diesem Grund sei der Gesetzentwurf der Bundesregierung zur Fachkräfteeinwanderung abzulehnen, denn er bediene „einseitig Interessen von Unternehmen und deren Verbänden“. Fachkräfteeinwanderung werde so „dazu missbraucht, die Konkurrenz auf dem Arbeitsmarkt zu erhöhen und einen Unterbietungswettbewerb zu befördern“.

»Um „Konkurrenz und Unterbietung am Arbeitsmarkt zu verhindern“, soll die Bundesregierung nach dem Willen der Fraktion unter anderem den Mindestlohn auf mindestens zwölf Euro erhöhen und die Allgemeinverbindlicherklärung von Tarifverträgen erleichtern, sachgrundlose Befristungen sowie Kettenbefristungen verbieten und Minijobs sozialversicherungspflichtiger Arbeit gleichstellen. Auch fordert die Fraktion in dem Antrag die Bundesregierung auf, „Regeln für einen Spurwechsel von der Duldung hin zu einem echten Bleiberecht für Geflüchtete mit Arbeits- und Ausbildungsplatz zu formulieren und rechtssicher für alle Beteiligten gesetzlich zu verankern“.«

»Ferner soll die Bundesregierung ein Verfahren zum Bestandteil des Gesetzentwurfs machen, in dem gemeinsam mit den Sozialpartnern und der Bundesagentur für Arbeit entschieden wird, in welchen Branchen ein Fachkräfteengpass vorliegt. Ebenso soll sie dem Antrag zufolge unter anderem ein Verfahren verankern, das „im Austausch mit den von Abwanderung von Arbeitskräften betroffenen Ländern sichert, dass deren sozio-ökonomische Entwicklung nicht behindert wird“.«

Der letzte Aspekt, also die andere Seite der Zuwanderungsmedaille, wurde hier am Jahresanfang 2019 in einem eigenen Beitrag angesprochen: Die Einwanderung der einen ist die Auswanderung der anderen: Osteuropa als (bisheriger) Arbeitskräftelieferant.

Wenn eine Mindest- zur Normal- und unter dem Druck des Fachkräftemangels zur abzusenkenden Obergrenze wird: Die Fachkraftquote von 50 Prozent in der stationären Altenpflege

Mit Quoten ist das ja bekanntlich immer so eine Sache. In einigen Bereichen werden Quoten verteufelt als gleichsam leistungslose positive Diskriminierung, man denke hier an die Debatten über irgendwelche Frauenquoten. dabei wird dann gerne von den Gegnern solcher Vorgaben das „Argument“ ins Feld geführt, wer möchte denn schon gerne eine „Quotenfrau“ sein. In anderen Bereichen dienen Quoten vor allem dem Schutz bestimmter Standards. Also man geht davon aus, dass eine bestimmte Quote nicht unterschritten werden sollte, weil dann die Gefahr besteht, dass es zu unerwünschten Ergebnissen kommt.

In diesem Kontext ist dann auch die sogenannte „Pflegefachkraftquote“ von (mindestens) 50 Prozent in der stationären Altenpflege zu sehen. Vereinfacht gesagt beinhaltet diese Vorgabe, dass mindestens die Hälfte des Personals in einem Pflegeheim aus Fachkräften bestehen muss. Nun wird der eine oder andere an dieser Stelle bereits skeptisch werden angesichts der vielen und zunehmenden Berichten über einen eklatanten Mangel an Pflegefachkräften in vielen Regionen. Wo sollen die herkommen und was macht man, wenn man gesucht, aber keinen gefunden hat? Und besteht in so einer Situation nicht die Gefahr, dass man auszuweichen versucht auf andere Arbeitskräfte, die aber nicht zu den Fachkräften gehören? Und wenn eine Quotenvorgabe das blockiert, dann muss man doch eigentlich …? Genau, man muss die Quotenvorgabe aufzuweichen versuchen.

Da wird sich der eine oder andere treue Leser dieses Blogs erinnern. Da war doch schon mal was? Genau. Am 14. Juli 2015 wurde hier dieser Beitrag veröffentlicht:
Fachkräftemangel in der Pflege: Eigentlich müsste man … Aber in der wirklichen Realität senkt man dann lieber die Fachkraftquote in den Heimen. Dort wurde darauf hingewiesen:

Für »die in Pflegeheimen Beschäftigten (gibt es) eine sogenannte „Fachkraftquote“, die in der aus dem Heimgesetz abgeleiteten Heimpersonalverordnung (HeimVO) verankert ist. Diese Verordnung regelt Mindeststandards für die personelle Ausstattung von Heimen für alte Menschen, für Pflegebedürftige oder für behinderte Volljährige: In § 5 wird bestimmt, wie viele Fachkräfte bei der Betreuung der Heimbewohner mindestens beschäftigt werden müssen. In Heimen, in denen mehr als 20 Bewohner leben oder in denen mindestens vier pflegebedürftige Bewohnern leben, müssen mindestens die Hälfte der anwesenden Betreuungskräfte Fachkräfte sein. In Heimen mit pflegebedürftigen Bewohnern muss auch bei Nachtwachen mindestens eine Fachkraft ständig anwesend sein. In Heimen mit weniger Bewohnern muss mindestens eine Fachkraft in der Betreuung tätig sein.
Vereinfacht kann man sich also merken: Fachkraftquote = 50%. Wer aber zählt zu den Fachkräften im Sinne der Verordnung? In der Pflege sind Fachkräfte Altenpflegerinnen und Altenpfleger oder Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger. Altenpflegehelferinnen und Altenpflegehelfer, Krankenpflegerhelferinnen und Krankenpflegehelfer sowie vergleichbare Hilfskräfte sind keine Fachkräfte im Sinne der Verordnung.«

Nun muss man wissen, dass das Heimrecht 2006 von der Gesetzgebungskompetenz des Bundes in die der Länder übergegangen ist. Dort sind die personellen Mindestanforderungen für Heime nunmehr in Landesgesetzen geregelt, aber die Fachkraftquote taucht überall auf. Also eigentlich.

Bereits 2015 wurde auf das Beispiel Baden-Württemberg hingewiesen, denn unter der damaligen grün-roten Landesregierung hat man die Vorgaben den Personaleinsatz in Heimen betreffend neu geregelt: »So bleibe das Grundmodell des neuen Wohn-, Teilhabe-, und Pflegegesetzes des Landes (WTPG) zwar bestehen, wonach fünfzig Prozent der Beschäftigten für pflegende und sozial betreuende Tätigkeiten Fachkräfte sein müssen. Wenn im Kernbereich der Pflege aber tatsächlich Pflegefachkräfte eingesetzt werden und dazu in geringem Umfang andere Fachkräfte, wie zum Beispiel Ergotherapeuten, Heilerziehungspfleger, Pädagogen, Sozialarbeiter und Sprachtherapeuten, dann könne die Quote der Pflegefachkräfte von fünfzig Prozent künftig unterschritten werden. Sie dürfe grundsätzlich aber nicht unter vierzig Prozent fallen.«

Da hatten wir also schon eine erste Aufweichung. Und interessierte Kreise haben immer wieder Anläufe gegen die Fachkraftquote im Sinne einer angestrebten Absenkung gestartet. Auch darüber wurde hier ausführlich berichte, beispielsweise in dem Beitrag Wenn private Pflegeheimbetreiber eine „ideologiefreie Diskussion“ vorschlagen … Die Altenpflege, ihre Personalmisere und die das Geschäft störende Fachkraftquote vom 22. August 2017. Der Beitrag damals begann mit diesen Ausführungen:

»Weil in vielen Altenheimen das Personal fehlt, bleiben Pflegeplätze unbesetzt. Betreiber verlangen mehr Flexibilität.« So kann man es in einem Artikel in der Printausgabe der FAZ lesen, der am 21.08.2017 unter der bereits diskussionswürdigen Überschrift „Fachkräftequote verschärft Pflegenotstand“ veröffentlicht wurde. Bezeichnenderweise und völlig richtig auf der ersten Seite des Wirtschaftsteils platziert. Es handelt sich auch nicht um „die“ Pflegeheimbetreiber, sondern um die privaten Anbieter, von denen sich einige organisiert haben im Bundesverband privater Pflegeanbieter (bpa). Und dieser Verband beklagt »die zu strikte Auslegung der Regel, wonach die Hälfte des Pflegepersonals Fachkräfte sein müssen. Wird die Quote von in der Regel 50 Prozent unterschritten, legt der Betreiber „freiwillig“ Betten still – falls nicht, tun das die Behörden. Neue Patienten dürfen dann nicht aufgenommen werden.« Das ist schlecht fürs Geschäft, keine Frage.«

Die privaten Betreiber von Pflegeheimen und Pflegediensten haben eine klare Beschreibung dessen, was sie sich von der Politik wünschen: »Der Gesetzgeber solle den Heimbetreibern mehr Raum für die Anstellung von – in der Regel auch billigeren – Hilfskräften lassen. Dabei führe der Einsatz von mehr Hilfskräften nicht automatisch zu einer schlechteren Pflege. Es komme daher nicht auf den Stellenschlüssel an, sondern darauf, dass in der Pflege die erforderliche Qualität „zu 100 Prozent“ erreicht werde.«

Meine damalige Bewertung kann (und muss) auch heute erneut aufgerufen werden: Der Pflege-Taylorismus feiert hier eine große Party. Dahinter steht die Vorstellung, man könne die Betreuungs- und Pflegeprozesse in kleine Häppchen zerteilen und dann die Personalbemessung anhand der so gewonnenen Teilprozesse machen. Mit dem natürlich erwünschten Ergebnis, dass die examinierten Pflegekräfte einen nicht geringen Teil ihrer Arbeitszeit mit „nicht-pflegekraftrelevanten“ Tätigkeiten verbringen bzw. „verschwenden“, die eben auch von anderen, nicht-examinierten Kräften erledigt werden könnten – zu „100 Prozent der „erforderlichen“ Qualität. Und wenn man die einzelnen Arbeitsprozesse nur „richtig“ zerlegt, dann wird der Bedarf an examinierten Fachkräften deutlich eingedampft werden können, was zugleich bedeuten würde, die Quote der Nicht-Fachkräfte erhöhen zu müssen und die auch zu dürfen, weswegen natürlich die 50 Prozent-Vorgabe fallen muss. Und da die Hilfskräfte quantitativ leichter zu finden snd als Fachkräfte und zugleich auch noch billiger sind, hätte man eine „win-win-Situation“. Für die Pflegeheim-Betreiber.

Aber nun schreiben wir das Jahr 2019 und die Entwicklung geht tatsächlich sukzessive in die angestrebte Richtung einer „Flexibilisierung“ des Bisherigen, was sich natürlich irgendwie schöner anhört als Absenkung der Standards oder gar Dequalifizierung. Dazu der Beitrag Säuft in Niedersachsen die Fachkraftquote ab? von Adalbert Zehnder. Er beginnt mit einer Problembeschreibung: »Die 50-Prozent-Quote gilt bundesweit für alle vollstationären Pflegeeinrichtungen, die einen Versorgungsvertrag nach Sozialgesetzbuch XI erfüllen. Die Frage, die gerade wieder die Gemüter erhitzt, ist: Was ist eine „Fachkraft“? In einem Großteil der Heimpersonalverordnungen der 16 einzelnen deutschen Länder, die das Bundesgesetz für die Praxis ausgestalten, wurde dieser Anspruch bisher etwa so formuliert wie in Bayern: Dort wird nur der als Pflegefachkraft anerkannt, wer eine dreijährige Pflegeausbildung beziehungsweise ein Pflegestudium absolviert hat.«

Nun haben wir schon gesehen, dass vor geraumer Zeit in Baden-Württemberg eine Öffnungsklausel in das Landesheimrecht verankert wurde. Das wird auch in dem Beitrag von Zehnder aufgeführt: »Als eines der ersten Bundesländer hatte sich Baden-Württemberg bereits vom 50-Prozent-Standard bei der Fachkraftmindestquote offiziell verabschiedet. Das nach dem Land benannte „Baden-Württembergische Modell“ sieht vor, dass die Quote sogar um 10 auf 40 Prozent abgesenkt werden darf, wenn dies im Gegenzug durch die doppelte Zahl an anderweitig qualifizierten Fachkräften oder Pflegekräften mit zweijähriger Ausbildung kompensiert wird.«

Und nun wird aus Niedersachsen berichtet, dass es in die gleiche Richtung marschieren will.

»Niedersachsen könnte nun zu den ersten Bundesländern gehören, die sich von dieser Fachkraftquote leise verabschieden. Die dortige Pflegekammer, bundesweit die dritte existierende und zugleich die größte, wirft der Landesregierung in Hannover vor, die 50-Prozent-Quote „durch die Hintertür aufzuweichen“ und „kopflos zu verringern“. Die Kritik der Kammer richtet sich gegen die Anfang des Jahres in Kraft getretene Landesverordnung.«

»In dieser Landesverordung wird die Fachkraftquote an sich nicht infrage gestellt – aber im Ländervergleich sichtlich lockerer definiert. So sieht die neue Verordnung vor, dass beispielsweise Berufsbilder wie Sozialarbeiter oder Physiotherapeuten auf die Fachkraftquote angerechnet werden können. Und dass zwei Pflegeassistenten, die von Heimen als Mitarbeiter beschäftigt oder neu eingestellt werden, rechnerisch als eine Fachkraft verbucht werden dürfen.« Es geht hier um die Verordnung über personelle Anforderungen für unterstützende Einrichtungen nach dem Niedersächsischen Gesetz über unterstützende Wohnformen (NuWGPersVO) vom 25.10.2018.

»Neben einer „Aufweichung der Fachkraftquote durch die Hintertür“ befürchtet die Pflegekammer Niedersachsen mit der Neufassung der Landesverordnung auch einen Qualifikations- und damit Qualitätsverlust bis hinauf in die Führungsetagen von Einrichtungen der stationären Pflege. Der neuen Verordnung zufolge soll es ab sofort möglich sein, dass für die Besetzung von Positionen in der Heimleitung eine dreijährige Berufsausbildung im Bereich Gesundheit oder Sozialwesen mit Hochschulstudium nicht mehr zwingende Voraussetzung sind. Die Qualifikation als „Staatlich geprüfter hauswirtschaftlicher Betriebsleiter“ oder der Meister-Titel im Fach Hauswirtschaft soll den fachlichen Berufsprofilen gleichgestellt werden.«

Fazit: Wir befinden uns ganz offensichtlich in einer Phase der sich ausbreitenden Aufweichung der historischen Standards. Und auch wenn es richtig ist, wenn man darauf hinweist, dass es keine wirklich sachlogische Begründung für die 50 Prozent gibt, so kann und muss man dem dich entgegenhalten, dass es gute Gründe gibt, angesichts der erheblichen Veränderungen der Bewohnerschaft von Pflegeheimen eher deutlich mehr als nur 50 Prozent Fachkräfte einzusetzen. Man kann das auch so formulieren wie der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe in diesem 2018 veröffentlichten Positionspapier:

➔ DBfK (2018): Erhalt der Pflegefachkraftquote im SGB XI-Bereich, Berlin: Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe, Berlin, Juni 2018

Dort findet man diesen Hinweis: »Aus fachlicher, qualitativer und ethischer Sicht sind Überlegungen, ob Pflegefachkraftquoten weiter abgesenkt werden können, nicht haltbar. Eine gegenteilige Entwicklung muss jetzt beginnen: neben den Pflegefachpersonen, die eine regelhafte Versorgung übernehmen, braucht es auch hochschulisch ausgebildetes Personal, das sich auf die Versorgung hochkomplexer Fälle fokussiert und dabei die durch das Studium erworbenen zusätzlichen Kompetenzen für die Versorgung und das Team nutzbar macht.«

Und an einer anderen Stelle wird das Positionspapier mehr als deutlich: »Abgesehen von den fachlichen Risiken gilt es zu verhindern, dass der Einsatz von Assistenzkräften zum Lohndumping auf dem Rücken gut ausgebildeter und hochmotivierter Pflegefachpersonen genutzt wird.«

Sterbehilfe und Selbsttötung als wahrhaft existenzielle Fragen zwischen den Aktendeckeln der höchsten Gerichte

Immer wieder und verständlicherweise höchst kontrovers werden die „letzten“ Fragen am Ende des Lebens diskutiert. Und um Fragen der Sterbehilfe und Selbsttötung wird nicht nur gesellschaftlich und politisch gerungen, sondern das landet auch vor den Gerichten, bis ganz nach oben. Schadensersatz für „erlittenes Leben“? Sollte das Weiterleben als ersatzfähiger „Schaden“ anerkannt werden, dann wird das Folgen haben, so war beispielsweise ein Beitrag überschrieben, der hier am 14. März 2019 veröffentlicht wurde. Da ging es um den Fall eines Sohnes, der von dem Hausarzt seines 2011 verstorbenen Vaters Schadensersatz erstreiten wollte, da der Mediziner seinen Vater „zu lange“ am Leben gehalten habe. Kurz darauf hat der Bundesgerichtshof seine, die Klage des Mannes ablehnende Entscheidung verkündet. Dazu der Beitrag Kein Schadensersatz für „erlittenes Leben“, urteilt der Bundesgerichtshof. Und trotzdem sind einige unzufrieden vom 8. April 2019.

Aber auch andere Gerichte sind mit diesen Themen in Beschlag genommen, so derzeit selbst das Bundesverfassungsgericht. »Das Bundesverfassungsgericht prüft das Verbot geschäftsmäßiger Sterbehilfe. Sechs Verfassungsbeschwerden gegen das Gesetz liegen den Richtern vor«, so Jost Müller-Neuhof unter der Überschrift „Keiner bringt sich gerne um”. »Der Präsident des Bundesverfassungsgerichts, Andreas Voßkuhle, hat vor falschen Erwartungen an das Verfahren zum Verbot der geschäftsmäßigen Sterbehilfe gewarnt. Es gehe „nicht um die moralische oder politische Beurteilung der Selbsttötung und ihrer Folgen für die Gesellschaft, (…) sondern allein um die Reichweite des Freiheits­raums, den das Grundgesetz einer staatlichen Strafdrohung entgegensetzt“, sagte er heute zum Auftakt der zweitägigen Verhandlung in Karlsruhe«, so der Bericht Das Recht darf zur Sterbehilfe nicht schweigen vom 16. April 2019. »Am zweiten Verhandlungstag zeigen die Fragen der Verfassungsrichter, dass es zu den Klagen gegen das Verbot der geschäftsmäßigen Sterbehilfe keine leichte Entscheidung geben kann«, so Christiane Badenberg in ihrem Artikel Möglichkeiten der Sterbehilfe ausgelotet. Eine Entscheidung des BVerfG in dieser Angelegenheit ist noch nicht gefallen.

Und auch das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) ist mit diesen Fragen befasst. Der eine oder andere wird sich noch erinnern: Am 2. März 2017 wurde diese Entscheidung des BVerwG bekannt: Zugang zu einem Betäubungsmittel, das eine schmerzlose Selbsttötung ermöglicht, darf in extremen Ausnahmesituationen nicht verwehrt werden. »Das allgemeine Persönlichkeitsrecht aus Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG umfasst auch das Recht eines schwer und unheilbar kranken Patienten, zu entscheiden, wie und zu welchem Zeitpunkt sein Leben beendet werden soll, vorausgesetzt, er kann seinen Willen frei bilden und entsprechend handeln. Daraus kann sich im extremen Einzelfall ergeben, dass der Staat den Zugang zu einem Betäubungsmittel nicht verwehren darf, das dem Patienten eine würdige und schmerzlose Selbsttötung ermöglicht.« So der Kernsatz des Gerichts.

Es lohnt sich, den der Entscheidung des Gerichts zugrunde liegenden Sachverhalt und das gerichtliche Ping-Pong-Spiel genauer anzuschauen: »Die Ehefrau des Klägers litt seit einem Unfall im Jahr 2002 unter einer hochgradigen, fast kompletten Querschnittslähmung. Sie war vom Hals abwärts gelähmt, musste künstlich beatmet werden und war auf ständige medizinische Betreuung und Pflege angewiesen. Häufige Krampfanfälle verursachten starke Schmerzen. Wegen dieser von ihr als unerträglich und entwürdigend empfundenen Leidenssituation hatte sie den Wunsch, aus dem Leben zu scheiden. Ihren Sterbewunsch hatte sie mit ihrem Ehemann, der gemeinsamen Tochter, den behandelnden Ärzten, einem Psychologen, dem Pflegepersonal und einem Geistlichen besprochen. Im November 2004 beantragte sie beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) die Erlaubnis zum Erwerb einer tödlichen Dosis eines Betäubungsmittels. Das BfArM lehnte den Antrag im Dezember 2004 ab, weil eine Erlaubnis mit dem Ziel der Selbsttötung nicht vom Zweck des Betäubungsmittelgesetzes gedeckt sei. Im Februar 2005 reisten der Kläger und seine Frau in die Schweiz, wo sie sich mit Unterstützung eines Vereins für Sterbehilfe das Leben nahm. Die nach erfolglosem Widerspruchsverfahren erhobene Klage auf Feststellung, dass der Versagungsbescheid rechtswidrig und das BfArM zur Erlaubniserteilung verpflichtet gewesen sei, wies das Verwaltungsgericht Köln im Februar 2006 als unzulässig ab. Es war der Auffassung, dass der Kläger nicht klagebefugt sei, weil er durch die Ablehnung der von seiner Ehefrau beantragten Erlaubnis nicht in eigenen Rechten verletzt sein könne. Das Rechtsmittel vor dem Oberverwaltungsgericht Münster sowie die Verfassungsbeschwerde beim Bundesverfassungsgericht blieben ohne Erfolg. Der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte entschied mit Urteil vom 19. Juli 2012, dass der Kläger aus dem Recht auf Achtung des Privat- und Familienlebens nach Art. 8 der Europäischen Menschenrechtskonvention (EMRK) einen Anspruch darauf habe, dass die nationalen Gerichte die Begründetheit der Klage prüften. In dem daraufhin wiederaufgenommenen Klageverfahren wurde das Feststellungsbegehren des Klägers von den Vor­instanzen als unbegründet abgewiesen. Das BfArM habe zu Recht angenommen, dass die beantragte Erlaubnis nach den Vorschriften des Betäubungsmittelgesetzes zu versagen sei.«

Das BVerwG hat die ablehnenden Entscheidungen der Vorinstanzen aufgehoben, dazu ausführlicher die Begründung in BVerwG 3 C 19.15, Urteil vom 02. März 2017.

Und was passierte im Nachgang zu dieser Entscheidung? Offensichtlich nicht das, was manche sich von dem Urteil erhofft hatten. »Unheilbar Kranke, die sich mit einem Betäubungsmittel das Leben nehmen wollen, können es nicht bekommen – obwohl ein Gerichtsurteil das in Ausnahmefällen erlaubt«, so dieser Artikel. Das Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte lehnt entsprechende Anträge auf Weisung des Gesundheitsministeriums trotz des BVerwG-Urteils ab, wie die Behörde bestätigte.
»Ein Arzneimittel-Institut verweigert Schwerkranken Suizidmedikamente – auf persönliche Weisung des Gesundheitsministers«, so auch Jost Müller-Neuhof unter der eindeutigen Überschrift Jens Spahn verhindert Sterbehilfe. Das Bundesgesundheitsministerium weigert sich, das Urteil umzusetzen, da es den Staat zur Suizidassistenz verpflichte. Aus internen Unterlagen des Bundesgesundheitsministeriums geht hervor, dass Spahn frühzeitig selbst eine Sperre verfügt hat – ohne, dass es auf nähere Prüfungen ankommen soll. So heißt es in einem Vermerk aus dem Juni vergangenen Jahres: „Gemäß der Vorgabe von Herrn Minister“ sollten die beim BfArM anhängigen Anträge auf Erteilung einer Erwerbserlaubnis für Betäubungsmittel zum Zweck der Selbsttötung „im Ergebnis versagt werden.“

Und auch mit solchen fragwürdigen Zutaten werden wir in diesem Fall versorgt: »Um seine umstrittene Haltung in der öffentlichen Diskussion abzusichern, hatte das Ministerium bei dem früheren Bundesverfassungsrichter und erklärtem Sterbehilfe-Gegner Udo Di Fabio frühzeitig ein Rechtsgutachten bestellt, in dem dieser die Ansicht vertrat, die Entscheidung der Leipziger Richter von 2017 sei verfassungsrechtlich unhaltbar. Dieses Gutachten diente offenkundig weniger der fachlichen Beratung des Ministeriums als der Außenwirkung.« Alles hat seinen Preis: Das BfArM hat 95.200 Euro an den Gutachter überwiesen. Man könnte jetzt erwähnen, dass der umtriebige und offensichtlich unter der Fahne seiner früheren Tätigkeit beim Bundesverfassungsgericht agierende Di Fabio auch auf vielen anderen Hochzeiten tanzt und diverse Auftragsgutachten produziert und ausstößt, aber lassen wir das.

„Der Gesundheitsminister stützt sich auf ein Gutachten, dessen Ergebnis schon vor Erstellung feststand und für das er Steuergelder verschwendet hat“, wird die FDP-Politikerin Helling-Plahr in dem Artikel zitiert. Und die FDP hatte bereits einen Vorstoß im Deutschen Bundestag unternommen (vgl. dazu den Antrag „Rechtssicherheit für schwer und unheilbar Erkrankte in einer extremen Notlage schaffen“, Bundestags-Drucksache 19/4834). Die FDP forderte in diesem Antrag eine gesetzliche Klarstellung, dass „für schwer und unheilbar Erkrankte in einer extremen Notlage“, wenn sie dies beabsichtigen, „der Erwerb eines Betäubungsmittels für eine Selbsttötung“ ermöglicht werden solle. Vorgesehen werden solle dafür auch ein Verfahren, um Anträge von Betroffenen zu bescheiden. Der jetzige Zustand sei für wartende Schwerstkranke nicht haltbar. Einige müssten Sterbehilfe im Ausland in Betracht ziehen, konnte man dann diesem Artikel entnehmen: FDP for­dert gesetz­liche Klar­stel­lung. Das war und ist eingebettet in einen größeren Zusammenhang, der hier deutlicher wird: FDP-Vorstoß für liberale Regeln zu Leihmüttern und Sterbehilfe: »Der FDP-Fraktionsvize Stephan Thomae hat sich für liberale Regeln in mehreren Lebensbereichen ausgesprochen. Unter der Überschrift „Selbstbestimmung von der Wiege bis ins Grab“ forderte er … unter anderem die Freigabe von Eizellenspenden und Leihmutterschaft sowie Straffreiheit für Sterbehilfe … Der Selbstbestimmung müsse „auch am Lebensende größtmöglicher Gestaltungs­spielraum eingeräumt werden“, forderte der FDP-Bundestagsabgeordnete. So sei eine aus freiem Willen gebildete Entscheidung gegen das Leben zu akzeptieren. „Wer als Arzt oder Angehöriger aus Mitgefühl und Mitmenschlichkeit einem Suizid assistiert, darf nicht einer strafrechtlichen Verfolgung ausgesetzt sein.“«

Am 20. Februar 2019 hat der Gesundheitsausschuss des Bundestags dazu eine Anhörung veranstaltet. Beratung über Hilfen für Schwerkranke, so ist der Bericht des Bundestags selbst überschrieben. Aber das Ergebnis des Antrags sieht dann so aus: FDP scheitert mit Antrag zur Abgabe tödlicher Medikamente: Der Antrag wurde mit der Stimmenmehrheit von Union, SPD sowie Teilen der Grünenfraktion gegen die Voten der FDP, Linken und einigen Stimmen der Grünen bei Enthaltung der AfD abge­lehnt.

Aber wieder zurück zum Bundesverwaltungsgericht, denn dessen Richter hatten zwischenzeitlich eine neue Klage auf dem Tisch: Gibt es ein Grundrecht auf Selbsttötung? Und muss der Staat dafür geeignete Betäubungsmittel freigeben? Diese Fragen standen nun erneut auf der Tagesordnung. Zuerst einmal der Sachverhalt:

»Die Kläger (geb. 1937 und 1944) sind langjährig verheiratet. Im Juni 2014 beantragten sie beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) die Erlaubnis zum Erwerb von jeweils 15 g Natrium-Pentobarbital zum Zweck einer gemeinsamen Selbsttötung. Zur Begründung führten sie aus, sie wünschten, dass ihr Leben zu einem Zeitpunkt enden solle, in dem sie noch handlungsfähig und von schweren Erkrankungen verschont seien. Sie wollten nicht miterleben, wie ihre körperlichen und geistigen Kräfte immer weiter nachließen. Auch sei es stets ihr Wunsch gewesen, den Lebensabend nicht ohne den anderen verbringen zu müssen. Das BfArM lehnte den Antrag der Kläger mit Bescheid vom 1. Oktober 2014 ab, weil der Erwerb eines Betäubungsmittels mit dem Ziel der Selbsttötung nicht erlaubnisfähig sei. Die dagegen gerichtete Klage ist in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben.«

Diese Darstellung kann man der Pressemitteilung des BVerwG entnehmen, die unter diese Überschrift gestellt wurde, die zugleich auch schon das Ergebnis des Verfahrens offenlegt: Kein Anspruch auf Zugang zu einem Betäubungsmittel zum Zweck der Selbsttötung ohne krankheitsbedingte Notlage. Und mit welcher Begründung haben die Richter das Begehr der Kläger verworfen?

»Die Revision der Kläger hat das Bundesverwaltungsgericht zurückgewiesen. Gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 6 BtMG ist die Erlaubnis zum Erwerb eines Betäubungsmittels zu versagen, wenn sie nicht mit dem Zweck dieses Gesetzes vereinbar ist, die notwendige medizinische Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Damit setzt die Erlaubniserteilung voraus, dass die Verwendung des beantragten Betäubungsmittels eine therapeutische Zielrichtung hat, also dazu dient, Krankheiten oder krankhafte Beschwerden zu heilen oder zu lindern. Danach schließt § 5 Abs. 1 Nr. 6 BtMG die Erteilung einer Erwerbserlaubnis zum Zweck der Selbsttötung grundsätzlich aus, weil sie mit dem Ziel des Betäubungsmittelgesetzes, die menschliche Gesundheit und das Leben zu schützen, nicht vereinbar ist. Dieser Gesetzeszweck rechtfertigt es auch verfassungsrechtlich, den Zugang zu einem Betäubungsmittel zu verbieten.«

Wie das jetzt, wird sich der eine oder andere Leser an diese Stelle fragen. War nicht in BVerwG 3 C 19.15 , Urteil vom 02. März 2017 eine andere Argumentation vorgelegt wurde, also dass es sehr wohl bestimmte Fallkonstellationen geben kann, die eine Abgabe des tödlichen Wirkstoffs staatlicherseits erforderlich macht? Man muss weiter lesen:

»Soweit von dem Verbot eine Ausnahme für schwer und unheilbar erkrankte Antragsteller zu machen ist, die sich in einer extremen Notlage befinden (vgl. Urteil vom 2. März 2017 – BVerwG 3 C 19.15), liegen diese Voraussetzungen bei den Klägern nicht vor.«

In diesem Zusammenhang muss dann wieder auf das angesprochene Urteil des BVerwG aus dem Jahr 2017 erinnert werden. Dort heißt es in den Leitsätzen: »Eine extreme Notlage ist gegeben, wenn – erstens – die schwere und unheilbare Erkrankung mit gravierenden körperlichen Leiden, insbesondere starken Schmerzen verbunden ist, die bei dem Betroffenen zu einem unerträglichen Leidensdruck führen und nicht ausreichend gelindert werden können, – zweitens – der Betroffene entscheidungsfähig ist und sich frei und ernsthaft entschieden hat, sein Leben beenden zu wollen und ihm – drittens – eine andere zumutbare Möglichkeit zur Verwirklichung des Sterbewunsches nicht zur Verfügung steht.«

Nun kann man also feststellen, dass die Klage deshalb zurückgewiesen wurden, weil die Kläger eben noch nicht so krank waren, dass sie unter die Ausnahmeregelung des Urteils aus dem Jahr 2017 fallen.

Aber auch Menschen, die sich in einer solchen Notlage befinden, haben bis heute keine Genehmigung vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte erhalten. Seit dem Urteil der obersten Verwaltungsrichter im März 2017 gingen bei der Behörde nach eigenen Angaben bis zum März diesen Jahres 123 Anträge ein. 93 davon wurden abgelehnt, in 22 weiteren Fällen starben die Antragsteller während des langwierigen Verfahrens. Bei wie vielen der Antragsteller tatsächlich eine Notlage bestand, wie sie das Bundesverwaltungsgericht fordert, ist unbekannt.

Insofern – zynisch formuliert – ist dem BVerwG der „falsche“ Fall vorgelegt worden in dem Sinne, dass die Betroffenen deutlich sterbenskränker hätten sein müssen. So erfahren wir nicht, wie das Gericht sich angesichts der offensichtlichen Ignoranz des Urteils aus dem Jahr 2017 verhalten hätte, wenn es um einen Fall gegangen wäre, bei dem die Kriterien einer „extremen Notlage“ gegeben sind und dennoch eine Abgabe des Wirkstoffes verweigert wird aufgrund der Anweisung seitens des Bundesgesundheitsministers.

Alles sehr unbefriedigend. Für alle Seiten. Der weitere Gang der Dinge liegt vor Augen: Alle Welt wird wieder einmal auf das Bundesverfassungsgericht warten. Das aber beschäftigt sich vor allem mit der Frage einer gewerblich organisierten Sterbehilfe. Man muss davon ausgehen, dass derzeit keiner die offene Missachtung des BVerwG-Urteils aus dem Jahr 2017 zum Anlass nehmen wird (oder kann), das Vorgehen des Ministeriums zu rügen und eine Verhaltensänderung dort auszulösen.